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#몽고주름 #쌍꺼풀 #동양인
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Source: you.covadoc.vn
Date Published: 10/28/2021
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Date Published: 3/18/2021
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- Author: 나의닥터
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- Date Published: 2020. 5. 20.
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몽고주름이란?(나름 정보글,앞트임할때라든지…)
이런 눈이 몽고주름이 심한 경우의 눈임 그리고 별로 심하지 않은 경우는 쓰니눈을 대충 예로 들수있을지도..ㅇㅇ 몽고주름이 아예 없는 경우는 설리를 예로 들수 있죠 뾰족하게 트이지 않았음?시원시원하게 몽고주름은 대충 3가지로 나뉘게됨 그리고 각각 수술하는 방법도 다름 요런식!으로 할수 있음그리고 싸면50만원에서 100만원까지라고 함..!아무리 비싸도 100만원 이내임 만약 저3가지 유형들중에 아무것도 해당안돼면 이쪽임 (앞트임 필요없는눈 괜히 하면 후회함) 솔직히 앞트임은 해도돼고 안해도 돼는 수술임 미간이 콤플렉스였다면 하는거고 아니면 안하는…?근데 보통 쌍수할때 예쁜 쌍커플을위해 하곤함 하지만 내안각이 너무 노출된경우나 눈이 몰린경우엔 못함!!!!참고해야됌!!!!! 이거 망하면 재건 하거나 흉터남음ㅠㅠㅠㅠㅠㅠ그러니까 할땐 하더라도 ㅅ…신중하게…! (+몽고주름의 있고 없고를 잘 구분하기 힘들텐데요 이눈들의 수술후 눈이 몽고주름없는거예요 이런식으로!!!!!! 그리고 말씀드렸다시피 동양인들의 80%가 있는게 몽고주름!!! 추천 38 카톡 133 38 ••• 동양인들의 80%는 가지고 있는 몽고주름이란?
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몽고주름이 대체 뭐길래
이걸로 조상의 고향까지 알 수 있다는 걸까?
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쌍수의 상수 몽고주름 편
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#몽고주름 #쌍꺼풀 #동양인
몽고주름 유무 http://imgur.com/EkVKYop http://imgur.com/fEBzvql 보다시피 동양인은 눈 앞머리를 덮고있는 피부가 있어서 몽고주름이 생기고 눈 앞머리의 일부 또는 …
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01 앞트임재수술을 위한 실제 내안각 형태의 이해
(예)내안각이 노출된 서양인의 눈
앞트임 수술은 동양인의 특징인 몽고주름을 해소하여 원래의 내안각과 아이라인을 자연스럽게 노출시키고 쌍꺼풀형성에 적합한 눈머리 구조를 회복시키는 개념의 수술입니다. 동양인의 눈은 대부분 내안각 부위가 몽고주름에 의해 일정부분 덮혀 있어 앞트임을 하고 나서야 비로소 내안각이 온전히 노출됩니다. 이러한 내안각의 크기나 형태는 의사가 인위적으로 만드는 것이 아님을 알아야 합니다. 동양적인 매력을 유지하면서 눈이 자연스럽게 최대한 노출될 수 있는 정도는 개인마다 이미 정해져 있는 것입니다. 가려져 있던 내안각의 형태는 다양하나 서양인에 비해 둥글고 짧은 형태를 보이는 경우가 많습니다. 내안각 자체가 비대칭인 경우도 있으므로 수술 전 숨어있는 내안각과 아이라인의 형태를 평가해야 합니다.
가려져 있던 내안각의 형태는 다양하나 서양인에 비해 둥글고 짧은 형태를 보이는 경우가 많습니다. 내안각 자체가 비대칭인 경우도 있으므로 수술 전 숨어있는 내안각과 아이라인의 형태를 평가해야 합니다.
(예)내안각 형태의 차이로 인한 비대칭을 보이는 서양인의 눈
동양인에서 보이는 눈머리 형태의 차이는 실제 눈모양(내안각 아이라인)의 차이가 아니라 몽고주름의 차이로 인한 경우가 대부분입니다. 일반적으로 한국여성에서 내안각 자체의 모양이 심한 비대칭인 경우는 많지 않으므로 몽고주름을 교정하고 실제 내안각을 적절히 노출하게 되면 자연스럽게 눈머리의 비대칭이 교정되게 됩니다. 동양인의 내안각 하안검 아이라인은 몽고주름의 형성과정에서 변형되어 있는 경우가 많습니다. 기울어지거나 내반,외반되어 있는 경우가 적지 않고 이로 이로 인해 속눈썹이 눈을 찌르는 경우도 종종 볼 수 있습니다.
몽고주름의 차이로 인한 비대칭을 매직앞트임으로 교정한 사례
몽고주름에 가려진 눈머리 안쪽에는 빨간살(누호,carucle)이 위치해 있습니다. 서양인의 경우 이 부분이 대부분 노출되어 있으나 동양인의 경우 대개 몽고주름에 의해 일부 가려져 있습니다. 동양인의 앞트임 수술 시 눈의 전체적인 모양과 동양인 눈매의 고유성을 고려하여 누호를 자연스럽고 조화롭게 노출 시키게 됩니다. 미용적으로 크고 아름다운 눈이 되기 위해서는 아이라인과 눈머리 누호가 대부분 노출 되어야만 합니다. 눈이 선명하고 아름다운 연예인들의 눈을 보면 대부분 누호가 온전히 노출되어 있고 몽고주름이 약한 것을 알 수 있습니다. 하지만 서양인과 같은 눈매를 지향하는 것은 아니며 동양인의 얼굴에 서양인의 눈매만 어색하게 표현하고자 하는 의도는 더욱 아닙니다.
앞트임 수술 후 누호 과다 노출에 대한 일반적인 걱정은 기존 수술의 부정적 결과로 인해 형성된 잘못된 선입관입니다. 과거 수술법에서 나타나던 아이라인의 훼손과 동반된 누호의 비정상적 노출, 누호주위의 함몰 흉터로 인한 안검외반 등으로 인한 부정적 결과로 인해 이러한 잘못된 선입관이 형성된 것이고 앞트임 수술이 적절히 이루어지면 어색하게 과다노출된 누호가 나타나지는 않습니다. 일반적으로 눈머리 아이라인과 누호가 온전히 노출되더라도 원래의 눈머리 주위 해부학적 구조가 자연스럽게 유지되면 대부분의 경우에서 눈사이가 몰려 보이거나 어색한 느낌이 나지 않습니다. 눈머리 형태나 빨간살의 형태는 각자 조금씩 다르므로 각각의 경우마다 노출 정도나 수술 방향을 미리 결정할 수 있습니다. 눈머리 부분의 구조가 둥글고 짧은 일반적인 한국인의 형태를 가진다면 전체적으로 부드럽게 드러낼 수 있겠지만, 모두 드러내었을 때 눈사이가 몰려 보이거나 매서운 눈매가 된다고 판단되면 매직앞트임시 이를 고려하여 눈머리 방향을 가능한 수평으로 회복시키거나 빨간살의 전체 노출을 피하는 방향으로 각 경우마다 적합하게 수술 계획을 세우게 됩니다. 한국 여성의 눈머리 형태는 길고 뾰족한 형태보다는 둥글고 짧은 경우가 많으므로 눈머리 누호 노출의 부정적 효과를 별로 걱정할 필 요가 없습니다.
누호(빨간살)를 충분히 노출한 경우
누호를 완전히 노출하지 않은 경우
몽고주름이 심한 경우 대개 내안각의 시작점이 아래쪽으로 끌려 내려온 경우가 많고 내안각을 이루는 아이라인이 원래의 수평적인 물방울 모양에서 변형되어 있는 경우도 많습니다. 수평적이면서 반달눈 형태의 아이라인과 쌍꺼풀을 표현하기 위해서는 앞트임 수술 시 이러한 눈머리 아이라인의 되돌림 효과를 고려해야 하는 경우가 많습니다. 매직앞트임은 몽고주름을 형성하는 내부의 원인 구조물(변위된 윗눈꺼풀의 안륜근과 섬유조직, 긴장성 피부 등)을 근본적으로 개선하여 긴장력으로 인해 일그러져 있던 내안각을 아이라인이 부드럽게 평면적으로 이어지는 원래의 자연스러운 모양으로 되돌리는 개념의 수술이므로 이러한 내안각 성형의 개념이 이미 포함된 수술입니다. 변위된 눈머리 주위의 안륜근과 섬유조직의 정위를 통해 눈머리를 덮고 있던 epicanthus가 해소되도록 유도하면 피부나 연부조직의 절제없이 내안각의 원래 모양(수평의 아이라인과 물방울 모양의 내안각모양)을 회복할 수 있습니다. 아웃라인 형태의 쌍꺼풀을 원하거나 앞트임 시 눈머리의 기울기를 감소시켜 눈매를 선하게 보이길 원하는 경우 이러한 눈머리 아이라인의 기울기를 정상화시키는 내안각 성형효과가 중요합니다.
눈머리를 원래의 수평방향으로 되돌린 앞트임
02 동양적인 눈매를 결정짓는 몽고주름의 이해
서양인의 아이라인은 완전히 개방 되어있는 반면 동양인은 쌍꺼풀이 없는 경우 몽고주름과 흘러 내린 눈꺼풀 피부로 인해 아이라인이 덮혀 있습니다. 아이라인을 가리는 시작점은 대개 몽고주름인데, 동양인에서 눈매를 작게 만들고 답답하게 보이게 하는 가장 결정적인 요인이라고 볼 수 있습니다.
동양인 눈 성형수술에서 조건이 좋은 눈매와 조건이 나쁜 눈매의 차이는 몽고주름이 얼마나 심한가에 의해 결정된다고 해도 과언이 아닐 것입니다. 몽고주름이 양호한 눈매는 예쁘고 시원스런 쌍꺼풀이 만들어지며 그 반대의 경우는 시원하지 못한 쌍꺼풀이 만들어질 수밖에 없는데 쌍꺼풀 수술 후 풀리거나 라인에 문제가 있는 경우 상당부분이 몽고주름으로 인해 유발된 경우입니다. 반달형의 속눈썹 아이라인들이 밖으로 온전히 드러날 수 있도록 몽고주름과 쳐진 눈꺼풀 피부를 교정하되 앞트임의 정도를 적절히 조절하면 동양적인 매력을 유지하면서도 시원하고 선명한 눈매를 표현할 수 있습니다. 앞트임 재수술시에 이러한 측면을 고려하여 남아있는 몽고주름의 정도와 누호 노출의 양을 미리 평가 하여야 합니다. 수술 전 상태를 정확히 평가한 후 환자의 의견을 반영하여 눈머리의 수술방향을 결정하게 됩니다.
매직앞트임과 쌍꺼풀,뒤트임 사례 쌍꺼풀 수술을 하였으나 답답한 인폴더 라인을 보입니다. 매직앞트임으로 눈머리의 몽고주름을 개선하여 눈머리의 형태를 보다 수평으로 개선하였습니다. 쌍꺼풀 라인을 인아웃에 가깝게 하여 눈머리쪽의 아이라인이 완만하고 부드럽게 원래의 곡선대로 드러나게 하였습니다. 뒷트임(눈꼬리 내리기)으로 눈꼬리의 경사도가 보다 수평으로 개선되었고 앞트임과 뒤트임의 복합적 효과로 전체적인 눈의 기울기가 수술전보다 수평에 가깝게 반달눈의 형태로 변화되어 보다 부드러운 이미지를 나타내고 있습니다.
매직앞트임과 쌍꺼풀 앞라인교정 사례 쌍꺼풀 수술후 만족스럽지 못한 라인으로 내원하여 매직앞트임과 쌍꺼풀 앞라인 교정수술을 한 경우입니다.
쌍꺼풀이 커질수록, 더 아웃라인으로 쌍꺼풀 라인이 디자인 될수록 앞트임의 중요성은 커집니다.
한국인은 대부분 중등도 이상의 몽고주름을 가지고 있어 안정된 아웃라인 쌍꺼풀을 얻고 싶다면 앞트임을 통한 몽고주름의 개선이 필수적이라고 보아야 합니다. 앞트임 수술은 눈의 가로길이를 증가시키는 의미도 있지만 쌍꺼풀 라인의 완성도 측면에서 본다면 쌍꺼풀 수술의 핵심적인 일부라고 보는 것이 옳습니다. 엄밀히 말하자면 앞트임과 쌍꺼풀 수술은 동양인 눈성형에서는 분리할 수 없는 하나의 수술이라고 보는 것이 옳을 것입니다. 트임성형외과에서는 매직앞트임과 쌍꺼풀 수술을 유기적, 복합적으로 시술하는 구조적 쌍꺼풀 수술(Structural double eyelid surgery)을 시행하여 완성도 높은 인아웃, 아웃라인 쌍꺼풀 라인을 표현합니다. 자연스럽고 안정된 아웃라인 쌍꺼풀을 위해서는 디자인된 쌍꺼풀 라인에 적절한 앞트임 효과가 의학적으로 필수적 입니다.
03 앞트임재수술
매직앞트임으로 몽고주름이 해소되어 원래의 눈머리 아이라인이 회복되고 쌍꺼풀 라인이 개선된 모습
앞트임 방법에는 수십 가지의 방법이 있었지만 수년 전까지 가장 많이 시술되던 두 가지 방법이 Uchida 방법과 Park’s방법이었습니다. 이 수술법들은 장점도 있지만 쌍꺼풀과 연관된 측면에서 몽고주름(Epicanthus)을 해소하는 효과가 미흡하고 시술 후 남겨지는 흉터로 인해 불만족스럽던 점이 있었던 것도 사실입니다. 최근에는 흉터보다는 미흡한 몽고주름 개선효과나 무리한 수술로 인한 아이라인의 훼손으로 인해 재수술이 필요한 경우가 많습니다. 앞트임의 학술적 명칭은 내안각췌피교정술, 몽고주름제거술입니다. 몽고주름의 학술적인 영어명칭은 Epicanthus, Epicanthal fold이고 우리말로는 내안각췌피, 부내안각, 덧눈머리라고 명칭되기도 합니다. 이전까지 “몽고주름(Epicanthus or epicanthal fold)이란 윗 눈꺼풀의 연부조직과 피부가 눈의 내측을 덮고 눈머리를 지나 내안각의 아래까지 연결되면서 드리워진 커튼과 같은 주름”으로 설명되었습니다 . 즉, 독일 의사인 Dr. Von Amon이 1860년에 처음으로 Epicanthus를 기술한 이래로 아래그림에서 A와 B 부분을 통칭하여 몽고주름이라 지칭해왔던 것입니다. 이는 정상적인 상태에서 몽고주름이 존재하지 않는 서양인의 관점에서 눈머리와 주위주름을 선천성 기형의 측면에서 고찰하여 명명한 명칭으로 해부학적 측면에서 동양인의 눈에서는 정확하지 못한 명칭일 뿐 아니라 그 정의들도 명확하지 못하였습니다. 과거에는 동양인의 Epicanthus에 대한 불명확한 학술적 이해로 인하여 앞트임 수술(몽고주름 제거술)이 눈 머리쪽을 가리는 피부주름을 펴주거나 제거해 줌으로써 주름에 의해 가려져 있던 눈 머리를 노출시켜 눈이 보다 커 보이도록 하고 눈머리 아래쪽 피부주름을 제거하는 수술 정도로 이해되었습니다.
A : 부내안각과 연관된 주름(Epicanthus related skin fold), B : 부내안각(Epicanthus) C: 부안검(Epiblepharon)
하지만 쌍꺼풀 수술 측면에서 볼 때 몽고주름을 적절히 교정하지 않고 쌍꺼풀 수술만을 하게 되면 만족스러운 쌍꺼풀 라인을 얻지 못하는 결과를 초래할 뿐 아니라 쌍꺼풀이 풀리는 원인이 될 수 있습니다. 몽고주름은 동양인 눈매와 쌍꺼풀 수술의 결과를 결정짓는 중요한 요소이면서도 몽고주름에 대한 의학적 이해의 부족으로 인해 몽고주름이 무엇인지, 앞트임 시술 시 정확히 무엇을 해야 하는 지에 대하여 최근까지도 논란이 많았던 것입니다. 즉, 예전에는 몽고주름의 형성기전과 구조, 쌍꺼풀과의 연관관계를 이해하지 못한 상태였으므로 쌍꺼풀 수술과 연관하여 몽고주름을 근본적, 보편적으로 해결할 의학적 개념이나 적절한 방법이 앞트임 수술에 적용되지 못했던 것입니다.
Illustration for the Eyelid Evolution in Kwon’s Theory
트임성형외과의 새로운 눈꺼풀 학술이론에서는 눈머리의 아이라인을 (진화과정에서 변형되기 이전의 상태로)자연스럽게 노출 혹은 회복시키고, 쌍꺼풀이 해부학적으로 안정적으로 형성되고 유지될 수 있도록 몽고주름의 형성과정에서 변형된 눈머리와 눈꺼풀의 구조를 진화 이전으로 되돌리는 내용으로 앞트임 수술 (몽고주름 제거술, epicanthoplasty)의 개념을 새롭게 정의하고 이를 위한 수술방법(Kwon’s method, Devoution epicanthoplasty, 매직앞트임)을 제시하고 있습니다.
매직 앞트임 수술 후의 눈매변화
즉, 앞트임(Kwon’s method)은 몽고주름(Epicanthus) 형성의 새로운 학술적 이해를 바탕으로 하안검 최소절개를 통해 몽고주름의 직접적인 원인이 되는 구조물에 대한 조작과 재위치을 통해 몽고주름 형성과정에서 변위된 내부구조물을 정상화 하고 눈머리 내안각을 쌍꺼풀 형성에 적합한 원래의 구조에 가깝도록 자연스럽게 정위시키는 수술입니다.
몽고주름이 형성되는 과정에서 하방전위되고 변형된 윗눈꺼풀 연부조직을 원래 구조에 가깝게 되돌리고(reposition) 눈머리 피부의 긴장력을 직접 개선하므로 절개부위 흉터 긴장이 최소화되고 윗트임 효과까지 당연히 표현하게 됩니다.
이러한 앞트임 개념을 적용하여 앞트임 수술과 쌍꺼풀 수술을 병행하면 구조적으로 안정되고 완전한 동양인의 쌍꺼풀 수술을 시행할 수 있게 됩니다. 내안각이 원래의 물방울 형태로 자연스럽게 노출되어 실제 눈의 길이가 회복될 뿐만 아니라 쌍꺼풀 상실의 원인이자 쌍꺼풀 형성의 억제요인인 몽고주름의 근본적 개선으로 인해 훨씬 자연스럽고 안정적인 쌍꺼풀을 형성할 수 있습니다. 몽고주름의 눈머리 가림(veiling effect)으로 인해 눈과 눈 사이 간격이 넓어 보이거나 눈이 작아보이는(좌우로 폭이 좁은) 분들, 몽고주름으로 인해 형성된 눈 머리 경사로 인해 눈매가 매서워 보이는 분들에게는 앞트임 수술 단독으로도 만족스러운 효과를 줄 수 있습니다.
이미 앞트임 수술을 받았지만 몽고주름의 개선이 충분하지 않아 앞트임재수술이 필요한 경우에는 매직앞트임으로 몽고주름을 적절히 해소하면 됩니다.
미흡한 몽고주름 개선효과 외에 흉터, 눈머리 아이라인의 훼손,과도한 누호노출 등으로 재수술이 필요한 경우도 많습니다. 앞트임이 과하게 되거나 아이라인이 무너진 경우에는 눈 앞머리가 휑하거나 빨간 속살이 많이 보이고 어둡고 무서운 인상을 주게 되며, 안구건조, 안검외반 등의 기능적인 문제와 애교살 상실 등의 문제가 나타나기도 합니다. 이러한 재수술, 재건의 경우 해부학 구조에 대한 이해와 많은 경험이 더욱 중요합니다.
트임성형외과 권봉식 원장은 10여년간의 앞트임, 앞트임재수술 임상경험을 바탕으로 “앞트임후의 부자연스러운 결과를 교정하는 앞트임재수술(Corrective epicanthoplasty in patients with unnatural results of prior epicanthoplasty) 논문을2014년 미국성형외과 SCI 학술지(Annals of Plastic Surgery)에 발표하였습니다.
권봉식원장의 학술활동
01 앞트임과 쌍꺼풀의 상관관계
The clinical relationship of epicanthoplasty and double eyelid in Asian eyelid.
대한 성형외과학회 학술 발표 2006 – 권봉식 원장
02 동양인의 눈성형에서 앞트임의 임상적 중요성
Clinical significance of epicanthoplasty in Asian eyelid.
MIPS 국제 성형외과 학회 학술발표 – 권봉식 원장
03 다양한 인종의 눈꺼풀 형태와 특성에 대하여눈의 아름다움에 관계되는 요인을의학적으로 측정분석
Biometric Study of Eyelid Shape and Dimensions of Different Races With References to Beauty.
Aesthetic plastic surgery (미국 미용성형외과 학회지 SCI) – 권봉식 원장
04 몽고주름의 재고찰 : 눈꺼풀의 진화이론과 되돌림 개념의 동양인 앞트임, 쌍꺼풀 눈성형 수술방법
Reconsideration of the Epicanthus:Evolution of the Eyelid and Devolutional Concept of Asian Blepharoplasty.
(미국 성형외과학회지) – 권봉식 원장
05 쌍꺼풀 수술 후의 눈머리 흉터 예방을 위한 앞트임의 의미
Prevention of medial hypertrophic scar after blepharoplasty related with epicanthoplasty.
Congress of the Korean society for aethetic plastic surgery 2013(2013 대한 미용성형외과 학술대회 패널리스트 )
– 권봉식 원장
06 앞트임 후의 부자연스러운 결과를 교정하는 앞트임 재수술
Corrective epicanthoplasty in patients with unnatural results of prior epicanthoplasty
Annals of plastic surgery(2014 국제 성형외과 학회지 SCI) – 권봉식 원장
몽고주름은 단순한 피부만의 주름이 아니므로 눈머리의 피부긴장과 내안각의 변형을 유발하는 눈머리 내부의 근육과 연부조직을 충분히 고려하여 수술하여야 합니다. 과거에 많이 사용하던 앞트임 수술방법들은 주로 피부판의 이동으로 피부주름만을 펴는 수술들이 많아 쌍꺼풀 수술과의 유기적 조화가 부족한 경우가 많았으므로 앞트임 재수술시에 각 눈의 몽고주름과 쌍꺼풀과의 관계를 충분히 평가하여 시술하여야 합니다.
앞트임은 다양한 몽고주름의 형태 외에도 조화를 이루어야 하는 쌍꺼풀과의 관계로 인해 많은 경험과 섬세한 술기가 필요한 수술입니다.앞트임 수술은 몽고주름의 원인 해부학적인 구조를 해소하는 과정은 동일하게 적용되지만 다양한 몽고주름과 연관된 각각의 쌍꺼풀의 형태로 인해 모든 환자를 같은 방법으로 수술하는 것이 아니라 각자 원하는 눈매나 기존 쌍꺼풀 라인의 유무나 형태, 눈과 코의 구조 및 몽고 주름의 정도와 방향에 따라 개인의 눈에 가장 적합하게 맞춤식으로 수술을 적용해야 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
트임성형외과의 앞트임 수술방법( Devolution epicanthoplasty, 매직앞트임)은 몽고주름의 학술적 이해를 바탕으로 기존의 앞트임과는 수술 개념이 다른 수술법이므로 과거의 피부판 앞트임 후에 남은 몽고주름을 구조적으로 해소하고 피부긴장을 완화하게 됩니다. 필요한 경우 훼손되거나 변형된 아이라인을 재건하고 수술 흉터를 완화 시키게 됩니다
예전 방식의 앞트임 수술 후 생긴 흉터를 매직 앞트임 기법으로 개선한 사례
앞트임재건 혹은 앞트임복원이 포함된 앞트임재수술은 더욱 맞춤형태의 수술 과정이 필요합니다. 앞트임 재수술은 남아있는 몽고주름의 정도, 손실된 정상 해부학적 구조와 조직의 정도, 개선해야 할 흉터의 형태, 쌍꺼풀 라인과의 재조화 등을 고려하여 각각의 경우마다 적합한 수술을 하여야 합니다. 기존의 흉터와 훼손된 구조를 고려한 숙련된 수술 기법과 눈머리 조직 손상을 최소화하기 위해 수술 중 환자의 피부 긴장 상태에 따라 단계별로 수정해 나가는 신중하고 섬세한 수술이 필요합니다.
앞트임 재수술의 경우 대부분 환자들의 주관적인 불만족보다는 수술자체에 문제가 있는 경우가 많습니다. 눈매가 사나워 보이는 경우 실제로 앞트임을 과도하게 한 경우도 있지만 누호아래 부분의 아이라인을 훼손시키는 부작용으로 인해 초래된 휑한 이미지가 많고 과도한 흉터가 남은 경우를 보면 수술 절개선이 무리하게 길어진 것을 흔히 보게 됩니다. 이런 상태로 내원하는 경우들은 대부분 예전 Z, W피판 방식의 수술법들도 시술된 경우가 많고 실제로 몽고주름은 제대로 제거되지 않은 상태이면서 흉터와 부정적 눈매변화를 일으킨 경우가 많습니다. 이런 경우 재수술시 필요한 것은 눈머리를 피판술로 인위적으로 닫아주는 복원시술이 아니라 흉터를 개선하고 눈머리 내안각과 아이라인을 자연스럽게 재건하는 것입니다. 경우에 따라 환자의 요구를 반영하여 남은 몽고주름을 적절히 해소하는 과정이나 눈머리 누호 노출량을 줄여주는 과정이 필요할 수도 있습니다.
몽고주름을 해소하는 앞트임을 하였으나 오히려 눈매가 수술 전보다 사나워 보이거나 심한 흉터자국으로 인해 재수술로 앞트임수술 전으로 돌아가기를 원하는 경우가 종종 있습니다. 이러한 경우 요즘 앞트임복원술, 앞트임재건술, 몽고주름 복원술, 몽고주름 재건술이라는 용어가 쓰여지고 있습니다. 앞트임복원술, 몽고주름 복원술 등에 대하여 용어나 수술적 측면에서 환자분들이 잘못 이해하고 있는 부분이 많은 것 같습니다. 앞트임복원 혹은 앞트임 재건은 은 과도하게 눈머리 누호가 노출되고 아이라인이 훼손되어 눈이 휑해 보이거나 무서워 보일 때 원래의 자연스러운 눈머리 구조를 복원하면서 누호노출정도를 줄이는 수술을 의미합니다. 정확히 말하자면 앞트임 복원술이 아니라 눈머리 정상구조 복원술이라는 표현이 적절한 용어일 것입니다. 몽고주름 복원 혹은 몽고주름 재건은 적절하지 않은 용어라고 생각됩니다. 미용적인 측면에서 눈머리에 다시 주름을 만들면서 닫아주는 복원술은 넌센스라고 생각됩니다. 과도하게 열리거나 누호의 노출량을 줄이더라도 최소한 피부주름이나 흉터를 최소화하면서 눈머리 구조를 재건해야 할 것입니다 실제로는 눈머리를 닫아주는 복원이 필요하지 않으나 의학적 이해 부족으로 이러한 복원을 원하는 경우가 종종 있습니다. 하지만 환자의 기대와는 달리 몽고주름 복원술 혹은 재건술을 통하여 수술 전 모습으로 감쪽같이 돌아갈 수 있는 것도 아니고 또한 그것이 최선의 결과가 아닐 수도 있음을 알아야 합니다. 미용적으로는 몽고주름이 전혀 도움이 되지 않습니다. 몽고주름 복원을 위해 내원하는 경우 대부분 훼손된 눈머리구조와 아이라인을 복원시키면서 필요하다면 오히려 적당히 몽고주름을 개선하여야 자연스러운 결과가 나오게 되는 경우가 더 많습니다. 물론 실제로 과도하게 누호가 노출된 경우 이를 일부 닫아주고 완화시켜야 할 경우도 있습니다. 단순한 몽고주름의 재형성은 분명히 눈머리를 답답하게 하는 인위적인 이미지의 결과를 나타내고 이를 강력히 원하던 환자들도 부자연스러운 모습과 동반되는 흉터로 인해 막상 결과에 실망하는 경우를 흔하게 보게 됩니다. 실제로 몽고주름복원술을 받았던 상당수의 경우에서 다시 앞트임을 받고 있습니다. 몽고주름 복원술을 고려하시는 분들은 먼저 전문의와의 충분한 상담을 통해 현재의 상태가 과도한 앞트임으로 인해 정말 몽고주름의 복원이 바람직한 경우인지부터 확인하는 것이 좋습니다. 실제로는 몽고주름의 복원보다는 흉터개선과 눈머리구조의 회복, 몽고주름의 적당한 개선이 필요가 경우가 더 많습니다. 재수술은 처음 수술보다 피부 상태와 조건이 좋지 않기 때문에 수술이 더욱 까다로울 수 밖에 없으며 좋아지는 정도도 다양하므로 수술 후의 가능한 결과에 대하여 충분한 상담을 한 후 결정 하는 것이 좋습니다.
Uchida 방법 앞트임 수술 후의 흉터와 아이라인 변형을 를 매직 앞트임 기법으로 재수술한 사례
Park`s 방법 앞트임 수술 후 상태를 매직 앞트임 기법으로 재수술한 사례
변형된 Z-피판 앞트임 수술을 받은 양쪽 눈을 매직 앞트임 기법으로 재수술하여 눈매를 개선한 사례
앞트임 시술을 받았으나 몽고주름 개선 효과가 미흡하고 눈머리 흉터밴드가 남은 경우로 재수술로 흉터밴드를 제거한 경우
왼쪽 눈의 남은 몽고주름과 흉터밴드를 제거하여 대칭을 맞춘 경우
수술후 남겨지는 눈머리의 손톱자국같은 흉터는 매우 보기 싫은 마크를 남기게 됩니다. 위의 경우들은 과거에 많이 사용되던 우찌다씨 방법, 파크씨 방법의 앞트임 수술후 흔히 나타날 수있는 형태의 수술자국입니다. 이러한 수술자국은 화장으로도 커버할 수 없어 대인관계를 힘들게 할 수 있습니다. 대개 이러한 환자분들은 수년간 많은 스트레스와 고민 후 내원하므로 수술에 대한 정확한 상담으로 가능한 현실적 기대치에 대하여 충분히 이해한 후 수술해야만 합니다. 흉터의 상태, 주위 피부의 여유정도에따라 수술가능여부, 기대할 수 있는 결과가 달라지므로 주의 깊은 진찰과 상담이 필요합니다. 위의 경우들은 하안검 라인의 최소절개을 통해 매직앞트임 기법을 적용하여 눈머리 흉터를 완화 시키고 필요하면 남은 몽고주름을 개선한 경우입니다. 위와 같은 형태의 흉터들은 매직앞트임 기법을 적용한 섬세한 재수술로 상당부분 개선할 수 있습니다.
04 매직 앞트임 (Kwon’s Method , Devolution epicanthoplasty)이란?
그림 : 몽고주름의 형성과 쌍꺼풀의 상실과정
Kwon’ method는 피부판을 도안, 이용하여 눈머리를 드러내고 주름을 펴주던 예전의 앞트임 수술법과는 다른 개념의 앞트임 수술방법입니다. 매직앞트임(Kwon’s method)은 몽고주름(Epicanthus) 형성의 새로운 학술적 이해를 바탕으로 몽고주름의 직접적인 원인이 되는 구조물에 대한 조작을 통해 몽고주름 형성과정에서 변위된 내부구조를 정상화 하고 눈머리 내안각과 그 주변구조를 쌍꺼풀 형성에 적합한 원래의 구조에 가깝도록 자연스럽게 정위(reposition)시키는 수술입니다. 또한 몽고주름의 긴장력으로 발생한 이차적인 섬유조직을 적절히 해소하고, 수직방향으로 단축된 피부의 긴장력을 해소하는 과정을 통해 원하는 쌍꺼풀이 보다 자연스럽게 안정적으로 형성되고 유지될 수 있는 구조를 유도하게 됩니다. 즉, 쌍꺼풀의 형성을 억제하거나 풀어지게하는 원인이 되는 몽고주름을 구조적으로 해결하고 몽고주름으로 인하여 생성된 피부의 수직 긴장력을 근본적으로 개선함으로써 다양한 형태의 쌍꺼풀 수술을 위한 기초공사로서의 앞트임 수술 본연의 의학적인 목적에 부합하는 효과를 충분히 제공하게 됩니다.
매직앞트임으로 몽고주름을 교정하고 쌍꺼풀 수술(눈매교정수술 포함)을 시술한 사례
매직앞트임(Kwon’s method)은 피부판 조작을 이용하여 단순히 눈머리 일부를 노출시키는 수술이 아니라 몽고인종(동양인)의 특징인 몽고주름을 해부학적인 측면에서 근본적으로 해소하고 쌍꺼풀 형성에 적합한 원래의 눈머리 구조로 되돌리는 개념의 수술입니다. 몽고주름에 대한 이해를 바탕으로 동양인 쌍꺼풀 수술의 개념을 재고해보면 앞트임은 동양인의 쌍꺼풀 성형수술에 있어 부수적인 수술이 아니라 쌍꺼풀 수술의 핵심적인 한 부분으로 이해되어야만 한다는 사실을 알 수 있습니다. 몽고주름을 해소하는 앞트임 술기와 쌍꺼풀 수술 술기 및 과정들이 유기적,복합적으로 적용되어야만 완성도 높고 자연스러운 동양인 눈성형 결과를 얻을 수 있는 것입니다.
Kwon’s Classification of the epicanthus in relation to supratarsal crease.(몽고주름의 분류)
Type I: Attenuated original crease without epicanthus (exopthalmic Asian eyelid)
Type II: Minimal epicanthus without crease. (without epibepharon)
Type III: Epicanthus with attenuated original crease
Type IV: Epicanthus with lowered infold crease
Type V: Epicanthus without crease (epicanthus and epiblepharon).
김진성형외과에서는 눈머리 부위에 선천적으로 타고난 성형적 문제해결을 위해 아래 3종류의 수술을 시행하고 있습니다.
앞트임 수술
몽고주름과 누구(淚丘), 누호(淚湖)
몽고주름은 눈머리 구석의 윗눈꺼풀에서 아래눈꺼풀로 가로지르는 얇은 피부막으로, 다른 인종들에게는 드물지만 몽고인종에는 아주 흔해 우리나라 사람들의 경우 3명중 2명꼴로 볼 수 있습니다. 그 위치상, 몽고주름은 발달정도에 따라 몽고주름 뒤쪽의 구조물인 누구(淚丘: 눈머리 구석의 붉은 융기부분)를 일부분 또는 전부를 가리고 있습니다.
손가락을 이용해 몽고주름을 콧대 방향으로 당기면 가려져 있던 부분의 누구가 드러나며, 몽고주름을 완전히 젖히면 누구가 전부 드러나면서 누호(淚湖)의 형태 또한 나타납니다. (누호는 누구에 인접한 부위의 공간을 지칭하는데, 눈물을 누관(淚管)으로 흘려보내기 전에 일시적으로 모아두는 역할을 합니다.)
따라서 몽고주름이 없는 경우 누구가 100% 노출되어 있으며 누호의 형태 역시 바로 알 수 있습니다. 우리나라 사람들에서 볼 수 있는 몽고주름은 그 모양이나 발달정도가 매우 다양한데, 앞트임 수술로 몽고주름을 제거할 때 실제적으로 고려해야할 공통적인 세부적 요소들은 다음과 같습니다.
몽고주름 교정수술때 고려해야할 요소들 :
1.노출되어 있는 누구의 양,
2. 몽고주름에 가려져 있는 누구의 양과 누호의 모양,
3. 아래눈꺼풀로 길게 연장된 주름선
앞트임 수술로 얻는 효과
몽고주름 발달정도가 각기 다른 상태로, 위는 심한 정도, 중간은 약한 정도, 아래는 몽고주름이 없는 상태입니다. 위에서 아래로 갈수록 이미지가 더 또렷하고 눈이 더 커 보이는 것을 알 수 있습니다.
따라서, 몽고주름을 제거하는 앞트임 수술은 눈을 더 길고 커 보이게 함과 동시에 양측 눈 사이의 넓은 간격을 줄여 눈 길이와 균형을 맞춰줌으로서, 눈 이미지를 훨씬 또렷하고 시원하게 변화시키기 위한 성형이라고 말할 수 있습니다.
이상적인 몽고주름 제거정도
이론적으로는 몽고주름을 완전히 제거해 누구를 100% 노출시키는 것이 맞는 듯하지만, 실제로는 아래와 같은 사항들을 함께 고려해서 적절한 양만큼 제거하는 것이 수술후 만족도를 훨씬 높입니다.
1) 눈 길이와 양측 눈 사이 간격의 비율
눈 길이(A)와 눈 사이 간격(B)은 똑같은 상태가 이상적으로 알려져 있습니다. 즉, 우리가 시각적으로 아름답게 인식하는 얼굴들은 눈 길이와 눈 사이 간격의 비율 A : B = 1 : 1 로 나타납니다.
따라서 양측 눈 사이가 멀어 보이는 정도를 계량화하는 방법은 단순히 B의 값을 계측하는 것이 아니라 A : B의 비율을 측정하는 것으로, A보다 B의 값이 클수록 눈 사이가 넓다는 것을 의미합니다. 그러므로 고려되어야 할 다른 문제가 없다면 앞트임 수술의 이상적 목표는 A: B=1: 1로 변화시키는 것입니다.
2) 해부학적 한계
양측 눈 사이가 멀어 보이는 것은 단지 몽고주름 뿐만 아니라 좌우 안구 사이 뼈의 너비에 의해서도 좌우됩니다. 만일, 그 부분의 뼈가 넓게 발달했다면 몽고주름을 완전히 제거해도 A: B = 1: 1의 결과를 얻을 수는 없으며 주어진 한계에서 1 : 1에 최대한 근접시킵니다.
3) 누호의 형태
누호의 타고난 모양은 사람마다 각양각색인데, 만일 누호가 보기 드물 정도로 넓다면 몽고주름을 완전히 제거해 누구를 100% 드러내기 보다는 일부는 노출시키지 않는 것이 바람직합니다. 또 누호가 각이 져 날카로운 형태라면 몽고주름을 제거하면서 누호교정을 통해 좀 더 부드러운 형태로 노출되도록 변화시키는 것이 좋습니다.
4) 주관적 선호
양측 눈 사이가 넓어서 나타나는 흐릿한 눈 이미지를 선호하거나 붉은 색의 누호가 노출되는 것을 싫어하는 분들이 드물게 있습니다. 일반적인 미적개념과는 차이가 있지만 성형은 본인의 의사가 우선입니다.
유의할 점
1) 객관적 평가
앞트임 수술의 궁극적 목표는 단지 눈머리 부위의 국소적 변화가 아니라 전체적인 눈 이미지의 개선입니다. 그럼에도 우리나라에는 몽고주름이 없는 사람보다 있는 사람이 훨씬 많은 만큼이나 시각적으로 익숙해진 탓에, 몽고주름에 대한 잘못된 인식을 가진 분들이 꽤 많습니다. 아래는 그 대표적인 사례들입니다.
(그림1) 몽고주름이 약간 발달한 상태로 누구의 일부는 드러나 있습니다. 이런 상태를 가진 분들중 상당수가 자신은 몽고주름이 없다고 오인하지만 전체적인 눈 이미지 개선에 도움이 된다면 교정을 하는 것이 바람직합니다.
(그림2) 일부 누구가 드러날 정도로 몽고주름은 약간만 발달했지만 아래눈꺼풀로 길게 연장된 주름선이 심한 상태입니다(화살표). 몽고주름의 발달정도와 상관없이 길게 연장된 주름선은 교정을 하는 것이 눈 이미지 개선에 도움이 됩니다.
(그림3) 누구가 전혀 드러나지 않을 만큼 몽고주름이 넓게 발달했습니다. 누호의 붉은 색이 드러나지 않는다고 이런 상태를 선호하는 분들도 있지만 전체적인 눈 이미지 측면에서 전혀 바람직하지 않은 인식입니다.
2) 수술흉터
현재 우리나라에서 앞트임 목적으로 사용되고 있는 수술방법은 종류가 다양합니다. 그 방법들이 모두 몽고주름을 제거하기 위한 목적은 똑같지만 수술후 남게 되는 흉터에는 방법에 따라 차이가 많습니다. 앞트임 수술부위는 도드라진 흉터가 발생하면 타인의 눈에 아주 쉽게 띄고 제거 또한 쉽지 않은 까닭에 상당한 심리적 고통과 경제적 부담을 초래하게 됩니다. 따라서 앞트임 수술을 계획할 때에는 어떤 성형수술보다도 수술후 남을 수 있는 흉터에 각별히 유의해야 합니다.
앞트임 수술후 발생한 다양한 형태의 절개흉터들입니다(화살표). 이와 같은 결과는 개개인의 체질적 차이보다는 사용된 수술방법에 좌우된 것으로, 방법의 선택에 따라 예방이 가능합니다.
김진 성형외과의 앞트임 수술방식을 이용한 일반적인 결과입니다. 앞트임 수술후 타인의 눈에 쉽게 띄는 절개흉터는 드러나지 않는다고 안내드리고 있습니다.
몽고주름 몽고주름, 쌍꺼풀 전문가 권봉식원장의 트임성형외과의원
몽고주름이란 눈의 내측을 덮고 있는 연부조직으로 동양인의 특징입니다.
00 몽고주름의 개념과 역사 – Anatomical concept of Asian eyelid : Historical Perspectives and Reconsideration of Epicanthus and palpebral fold (Kwon’s Theory) I. Introduction & Finding Epicanthus(몽고주름을 찾아서) 지금까지 동양인과 서양인 눈꺼풀의 해부학적 차이에 대한 많은 연구가 있었습니다. Asian blepharoplasty에 관한 대부분의 책과 논문 서두에 언급되듯이 가장 특징적인 육안해부학적 차이는 쌍꺼풀주름의 부재(lack of palpebral fold)와 몽고주름의 존재 (presence of epicanthus)로 알려져 왔고 동양인 눈꺼풀 해부학의 두가지 기본 전제로서 공리(axiom)처럼 여겨지고 있습니다.
Epicanthus는 현재 ‘a vertical fold of skin over the angle of the inner canthus of the eye, Mosby’s Medical Dictionary’의 의미로 사용되고 있고, 동양인 눈꺼풀에 나타나는 인종적 특성 (peculiar ethnic characteristics of Asian eyelid )이라는 애매한 표현으로 설명되기도 합니다. Epicanthus는 미약한 정도까지 포함시키면 대부분의 동양인에 나타난다고 성형외과 교과서 Plastic Surgery(Neligan. 2013)에 기술되어 있고 국내에서 몽고주름으로 흔히 불려집니다. 교과서상 동양인은 홑꺼풀이나 다양한 주름을 가진 쌍꺼풀들을 나타내고, 또한 다양한 형태의 epicanthus를 가지고 있다고 기술되고 있습니다. 육안 해부학적으로 서양인의 내안각은 물방울 형태로 노출되어 있는 반면 동양인의 내안각은 다양하게 변형되어 있고 흘러내린 연부조직(drooping of soft tissue beyond the distal end of upper eyelid)에 의해 일부가 가려져 있는 경우가 많습니다. 동양인의 눈꺼풀에서 해부학적으로 epicanthus라 지칭되고 있는 것은 이 윗눈꺼풀 연부조직 부위입니다.
서양인 눈꺼풀과 구별되는 동양인 눈꺼풀의 여러 해부학적 특성들 중 epicanthus는 아직까지 의학적으로 규명되지 못한 수수께끼(mystery) 같은 존재였고 epicanthus를 처음 명명한 F. A. von Ammon 이래로 선천성 기형(congenital malformation)의 개념이 적용된 병리학적 관점의 원인추정이 주된 연구 방향이었습니다.
이외에도 잊혀져 있던 많은 학자들의 다양한 의견들이 있었습니다. 그 중에는 우리가 주목해야할 관점들도 있었습니다. 우리는 동양인의 눈꺼풀 해부학에 난제로 남아있는 epicanthus의 발생학적 원인이나 구성물의 특성을 연구하기에 앞서, 이미 기정사실화 되어 존재여부가 의심되지 않고 있는 epicanthus라는 병리학적 구조물의 원래의 개념 정의와 역사시간적으로 변화된 의미, 초기 epicanthus hypothesis의 학술적 도입, 수용과정과 과학적 타당성에 대하여 본질적으로 다시 고찰해볼 필요가 있습니다.
자연은 인간의 인식과 무관하게 있는 그대로 존재하는 것입니다. 다만 과학자가 새로운 것이라 생각되는 것을 발견한 후 학문적 진리를 찾으려고 연구하는 과정에 특정한 것이 존재한다고 인식, 명명하고 이를 설명하기위한 가설을 세우는 것입니다. 하지만 이러한 가설속의 인식이나 사실들은 실제로는 옳지 않거나 존재하지 않는 경우도 적지 않습니다. ‘opthalmology’라는 용어를 도입한 Himly는 Ammon의 지도교수였고, Ammon 또한 epicanthus, epiblepharon, blepharophimosis, canthoplasty 등의 용어와 개념을 도입한 선구자 중 한 사람입니다. Ammon이 epicanthus와 함께 Asian eyelid에 도입한 개념인 epiblepharon은 이미 자연적으로 도태되어 현재도 제한적으로 쓰여지기는 하지만 원래의 개념정의와는 거리가 있습니다. 초기 안과학, 성형외과학이 성립되던 19세기초에, 다른 많은 해부학적 명칭이나 개념들과 같이 도입된 epicanthus concept의 과학적 타당성에 대하여 현대의학의 기준으로 재고하고 검증해 볼 필요가 있는 것입니다. 최소한 동양인의 눈꺼풀 해부학에 epicanthus라는 병리학적 개념을 적용하는 것이 적절한 지에 대하여는 반드시 재고해볼 필요가 있습니다.
우리는 먼저 Epicanthus라는 개념과 용어를 완전히 내려놓고 동양인의 눈꺼풀을 고정관념없이 객관적으로 다시 관찰하고 기술해 볼 필요가 있습니다.
1913년 인류학자 Bean은 epicanthus에 대한 개념없이 동양인의 눈을 다음과 같이 묘사하였습니다. In the Mongolian, the lid disappears beneath the fold above, only the lashes project, and the inner end of the upper lid is attached below the inner end of the lower lid, which passes under it. The lids are occluded evenly in the European, and the line of occlusion is more or less straight and horizontal from the inner canthus to the outer, whereas in the Mongolian eye the upper lid overlaps the lower lid at the inner canthus, where the line of occlusion is not continuous, and the upper lid forms a bow with a dip at the nasal end and the convexity upward. ‘눈머리에서 윗눈꺼풀이 아래눈꺼풀로 겹쳐지고 있다. 윗눈꺼풀이 눈의 내안각에 오목함을 만들면서 곡면을 형성하고 있다.’ 고 표현하고 있습니다. 눈머리 윗눈꺼풀 주름에 대한 표현은 없음을 알 수 있습니다.
Epicanthal fold(Epicanthus)는 원래 Ammon의 정의상 윗눈꺼풀에서 시작하는 주름을 의미하는 것입니다. 분류 또한 윗눈꺼풀의 시작점을 기준으로 하였습니다. 그는 논문에 다음과 같이 기술하였습니다. ‘눈머리에서 윗눈꺼풀이 아래눈꺼풀로 겹쳐지고 있다. 윗눈꺼풀이 눈의 내안각에 오목함을 만들면서 곡면을 형성하고 있다.’ 고 표현하고 있습니다. 눈머리 윗눈꺼풀 주름에 대한 표현은 없음을 알 수 있습니다.Epicanthal fold(Epicanthus)는 원래 Ammon의 정의상 윗눈꺼풀에서 시작하는 주름을 의미하는 것입니다. 분류 또한 윗눈꺼풀의 시작점을 기준으로 하였습니다. 그는 논문에 다음과 같이 기술하였습니다. “Ich bezeichne mit Epicanthus die angeborene Augenwinkelfalte—중략, ”
“나는 선천성 안각주름을 Epicanthus라고 명명한다. Epicanthus는 Metopon (palpebronasal skin을 지칭하는 단어로 Ammon이 당시 명명한 용어)피부의 선천적 기형이다. Epicanthus congenitus는 안검열(palpebral fissure)의 기형이 아닌 내안각 주변피부의 기형이다. Metopon주변피부가 선천적으로 기형인 경우가 대부분이다.”
실제로 동양인의 윗눈꺼풀에 쌍꺼풀 주름(palpebral fold)외에는 주름(fold)이라고 부를 만한 구조물은 없습니다. 동양인의 눈꺼풀에서 쌍꺼풀 외에 주름(fold)이라고 명칭할 수 있는 부분은 내안각 하부 피부의 주름 (lower canthal fold, fold of anterior skin edge of canthal margin)일 것입니다. (많은 사람들이 이 주름부분만을 몽고주름으로 잘못 인식하고 있습니다.) 현재 시점에서 epicanthal fold의 의학사전적 의미가 ‘누호를 가리는 윗눈꺼풀 피부주름’을 지칭하는 것으로 사용되는 것을 고려하면 fold라는 단어는 동양인의 윗눈꺼풀을 기술하기에는 합당하지 않은 표현과 용어라는 것을 알 수 있습니다. 동양인의 눈머리는 육안해부학 상 Epicanthal drooping 혹은 drooping of supracanthal soft tissue와 lower canthal fold가 적절한 표현일 것입니다.
Epicanthus를 표현하는 국어 의학용어는 2001년 우리말 ‘눈구석주름’으로 개정되기 전 ‘내안각췌피(內眼角贅皮)’였습니다. ‘贅,췌’는 혹, 불거져나온 살덩어리를 의미하는 글자입니다. 內眼角贅皮는 독일의학을 아시아권에서 제일 먼저 받아들인 일본 해부학자들이 붙인 명칭으로 일본과 중국에서는 아직도 이 명칭이 epicanthus를 의미하는 의학용어로 사용되고 있습니다. 내안각췌피는 눈구석덧살의 의미이고 ‘주름’의 의미는 없음을 알 수 있습니다. 당시의 일본학자들은 동양인에게 epicanthus라는 개념을 적용하고 번역함에 있어 해부학적으로 주름이라는 개념이 적절치 않다고 생각했던 것 같습니다. 왜냐하면 동양인의 내안각주위 윗눈꺼풀에 주름 구조가 없기 때문입니다. 한편 과거에 epicanthus와 비슷한 의미로 사용되기도 하던 Mongolian fold는 蒙古ひだ、蒙古襞(일본), 蒙古襞, 蒙古褶(중국), 몽고주름(한국)으로 직역되고 있고 3개국 단어 모두에 ‘주름’의 의미가 담겨있음을 알 수 있습니다.
그렇다면 epicanthus나 Mongolian fold의 개념과 용어들에 왜 이러한 혼동 혹은 오류처럼 보이는 측면들이 존재하는 것일까요? 우리가 이러한 의문들을 해소하기 위해서는 epicanthus concept의 초기 정의와 함께 그 의미가 180여년의 시간에 따라 점차 변질된 과정을 고찰해볼 필요가 있습니다.
동양인의 쌍꺼풀주름(palpebral fold), 내안각 주위의 연부조직(pericanthal soft tissue), 내안각(medial canthus)에는 너무도 다양한 변형이 존재하지만, palpebral fold의 유무나 다양한 형태, 눈머리를 덮는 덧살과 아랫눈꺼풀로 흐르는 주름의 정도가 눈매를 특징짓는 중요한 요인으로 작용하고 있습니다. 다양하게 변형된 동양인의 palpebral fold 구조와 눈머리 연부조직이나 내안각의 변형은 수술적 경험상 밀접한 해부학적 관계가 있다고 생각되는 것이 많은 성형외과의사들이 공감하는 바이지만, 지금까지 이러한 해부학적 측면들의 연관성은 거의 연구되지 못하였습니다. 역사적으로 동양인의 눈머리 해부학은 안과, 성형외과학이 성립되던 1800년대 초기부터epicanthus라는 개념이 도입되면서 생물학적 인종론의 관점에서 발생학적 기형(developmental anomaly)의 하나로 설명되어져 왔습니다. 하지만 생물학적 인종론이 과학적인 측면에서 부정된 현재까지도 여전히 이러한 병리학적 관점이 주된 기조를 이루고 있습니다. 즉, Ammon이 1831년에 epicanthus라는 병리학적 개념을 Asian eyelid에까지 적용하였는데, 서양인과 달리 대부분의 정상 동양인의 눈꺼풀에 epicanthus라는 발생학적 구조물이 잔존할 수 있다는 집단 발달정체기형이론(Hemmungbildung)이 학술적 배경이었습니다. 이 후 epicanthus의 존재는 지금까지도 기정사실처럼 여겨지고 있습니다. 그 의미가 원래의 정의에서 변질된 측면이 있고 단순히 서술적인 의미(descriptive meaning)로 쓰이는 것으로 볼 수도 있지만, 현재도 의학교과서와 논문들에 여전히 epicanthal fold라는 용어와 분류가 흔히 쓰이고 있습니다.
우리는 학문적 기술이나 토론 시 혼동을 피하기 위해서라도 최소한 epicanthus 용어의 의학적 정의라도 보다 명확히 할 필요가 있습니다. 우리가 현재 epicanthus, epicanthal fold라고 부르는 것은 과연 무엇일까요? 동양인 눈꺼풀에서 정확히 어디서부터 어디까지를 지칭하는 것일까요? 정말 우리가 epicanthus라는 명칭으로 부를 만한, 특정할 수 있는 해부학적 구조물이 동양인에 존재하는 것일까요?
만약 동양인에만 나타나는 특별한 해부학적 구조물이 있다고 인정한다면 ‘동양인과 서양인의 눈꺼풀사이에 근본적인 해부학적 차이가 존재할 수 있는가’ 라는 보다 본질적인 의문과 딜레마에 빠지게 됩니다. 생물학자 Mayr는 종(species)이란 상호교배하는 자연개체군들의 집단으로서 다른 집단들과는 생식적으로 격리된 것이라고 생물학적 종 개념을 정의했습니다. 생물학적으로 지구상의 인류는 모두 Homo sapiens, 동일 종(species)으로 간주하는 것이 현재의 과학적 보편개념(general concept)이므로 인종 간에 근본적인 해부학적 차이가 존재한다는 가정(postulation)은 받아들여지기 어려운 것입니다. 과거 20세기 초까지 생물학적 인종론이 주장되던 시기까지 epicanthus와 함께 몽고인종만의 해부학적 특징으로 여겨지던 몽고반점(Mongolian spot)도 모든 인종에 나타나는 것으로 밝혀진 바 있습니다. 현재 어떠한 해부학 교과서도 인종간의 구조적 차이에 대하여 기술하고 있지 않습니다. Epicanthus를 동양인에만 집단적으로 나타나는 발달정체 기형으로서 독립적, 인종 구별적 해부학적 구조물로 간주하고 도입된 epicanthus hypothesis논문에는 현대의학의 기준을 적용하면 모두 인용하기 어려울 정도로 많은 오류들이 존재합니다. 지금까지도 epicanthus의 형성원인이나 실체에 대한 의학교과서적인 내용은 ‘unclear’ 즉 ‘아직 모른다‘ 입니다. 현재 epicanthus 자체의 의학적 정의도 모호하지만 대부분의 동양인이 구별하기도 힘든 다양한 형태의 epicanthus가 나타난다는 점을 고려하면 이를 선천성 기형의 관점에서 이해하고 분류하기에는 타당하지 않은 측면이 많습니다. 2003년 인간게놈프로젝트(Human Genome Project)에서 지구상 모든 인류의 DNA가 99% 일치하며 생물학적으로 단일한 인종(Homo sapiens sapiens)임이 유전학적, 생물학적으로 천명된 것을 감안하면 동양인에게만, 또한 눈꺼풀에만 epicanthus라는 특이한 해부학적 구조가 보편적으로 존재한다고 보는 것은 매우 모순적인 가정이라 보아야 할 것입니다. 하지만 동양인의 눈꺼풀 해부학에 대한 현재의 지배적인 medical paradigm 에는 여전히epicanthus concept이 중요한 자리를 차지하고 있다는 것을 부정할 수 없습니다.
Epicanthus는 최근의 인류학, 진화생물학, 의학적 연구결과를 반영하여 새로운 관점에서 규명, 이해할 필요가 있으며 이는 동양인의 lack of palpebral fold를 설명하는 데 있어서 동일선상에 있는 과제이기도 합니다. 동양인의 Palpebral fold는 출생 시부터 존재하는 경우 외에도 다양한 생애주기 동안 발현됩니다. 이는 해부학적 구조의 잠재성(latency)을 암시하는 것입니다. 현대생물학의 근간인 진화생물학적 관점에서, ‘침팬지에도 있는 쌍꺼풀주름(palpebral fold)이 유독 동양인에만 존재하지 않을 수 있는가’ 라는 의문을 가져본다면, 우리가 현재 가지고 있는 동양인 눈꺼풀 해부학적 개념의 기본전제를 이루고 있는 두가지 고정관념(sterotype)들에 대하여 수정되어야 할 과학적 오류(fallacy)가 있는 것은 아닌 지 검증해야 할 타당성과 필요성은 충분할 것입니다.
Asian eyelid가 Caucasian eyelid와 비교하여 어떻게 다른 지에 대한 논문들과 동양인의 앞트임이나 쌍꺼풀 수술방법에 대한 많은 논문이 있지만, 앞서 제기한 Epicanthus와 palpebral fold에 대한 근본적인 물음에 대한 검증이나, 만약 동양인만의 lack of palpebral fold와 presence of epicanthus가 생물학적으로 가능한 현상이라면 과거의 집단 발달정체 기형이론(Hemmungsbiludung) 외에, 현재의 과학적 보편개념으로 수용할 수 있는 타당한 원인이나 기전을 추정 규명하는 논문이나 교과서 내용은 거의 없습니다.
우리가 Asian eyelid에 대한 올바른 수술방법을 정립하기 위해서는 먼저 논란이 되고 있는 부분들의 근본적인 해부학적 개념부터 명백히 규명하는 데에서 출발해야 할 것입니다. 먼저 과거의 연구자료와 논문들을 review하여 우리가 현재 Asian eyelid에 대하여 가지고 있는 해부학적 개념(current anatomical concept of Asian eyelid), 특히 epicanthus와 palpebral fold에 대한 해부학적 통념의 역사적 형성과정을 확인하고 검증할 필요가 있으며 이를 바탕으로 anatomy of Asian eyelid와 Asian blepharoplasty에 대한 올바른 연구 방향을 잡아야 할 것입니다. anatomy of Asian eyelid에 대한 controversy들을 이해하려면, 먼저 이 모든 것이 시작된 19세기 근대 유럽의학으로 돌아가야만 합니다. 이야기는 1800년 초반 독일의 대학도시 괴팅겐에서 시작되어 200여년의 세월 동안 프랑스 등 유럽국가들, 미국, 캐나다, 일본, 중국의 학자들로 이어집니다.
postscript 역사적으로 각국의 저자에 따라 ‘epicanthus’를 다양하게 해석하거나 수정정의하고 새롭게 분류하려는 과정들을 거쳐왔습니다. 또한 동양인의 눈머리 구조에 대하여 기술한 논문들에서 epicanthus외에 유사한 개념의 용어로 Epicanthis aquisitus, plica palpebronasalis, Mongolenfalte, Mongolian fold, bride Mongolique, plica marginalis, hemiepicanthus, Mongolian eye등 다양한 명칭들이 나타나고 그 학술적 의미 또한 시대, 나라, 학자에 따라 다양하게 부여되었습니다. 국내에서는 epicanthus에 대한 공식의학용어가 내안각췌피에서 2001년부터 눈구석주름으로 개정되어 사용되고 있고, 일반인들은 여전히 몽고주름이라 부르고 있습니다. Epicanthus는 학술적 개념에 대한 controversy 뿐 만 아니라 다양한 외국어 용어와 국어 용어가 주는 confusion과 직관적 어감으로 인한 misperception도 상당하다고 보여집니다.
쌍꺼풀주름을 의미하는 영어로는 현재 영어권에서 ‘supratarsal crease, palpebral fold’가 주로 사용되고, 독어로는 ‘obere lidfalte’가 주로 사용됩니다. 동양인에서는 홑꺼풀(single eyelid)과 대비하여 주름이 있는 눈꺼풀의 의미로 쌍꺼풀(double eyelid)이라는 용어를 구분하여 사용하지만 서양 언어에서는 사실 이런 개념이 없었고 eyelid, Augenlid가 당연히 주름이 있는 눈꺼풀을 의미하는 단어였습니다. 현재는 double eyelid, doppel augenlid라는 용어가 각각 사용되지만, 오래되지 않았고 동양계 현지인들이 주로 사용하는 용어라고 보아야 할 것입니다. 19세기의 독일 의학 문헌들에는 쌍꺼풀주름(palpebral fold)를 지칭하는 특정 의학용어가 아예 나타나지 않습니다. 앞으로 연재될 글에서는 용어로 인한 개념적 혼란을 피하기 위해 epicanthus 등 비숫한 의미의 관련 단어들을 원어(영어, 독어, 라틴어) 그대로 표기하고, 쌍꺼풀 (주름있는 눈꺼풀)과의 혼동을 피하기 위해 쌍꺼풀주름을 의미하는 용어로는 palpebral fold로 표기하되 이를 의미하는 논문상의 다양한 영어, 독일어는 원문 그대로 표기 후 (palpebral fold)를 병기합니다.
II. A complex question ‘ what is the etiology of epicanthus’ and two letters from history Ammon and Sichel 프랑스의 Motais는 1925년 논문(F. Motais : Trois années d’ophthalmologie en Cochinchine , Ann. d’ocul. 162:661, 1925)에서 epicanthus를 동양인의 눈머리에 일반적으로 나타나는 정상구조(normal fold)인 bride mongolique와는 구별(contradistinction) 되는 별개의 것으로 인식하였고 아래와 같이 기술하였습니다. 미국의 Gifford도 1928년 논문에서 epicanthus가 Caucasian과 Mongolian에 같은 빈도로 나타난다고 하였고 Motais와 같은 견해를 기술하였습니다. “The bride mongolique differs greatly from the epicanthus, with which it is often compared. Epicanthus concerns the skin of the region lateral to the nose. Its inferior insertion terminates in the cheek; its superior, in the middle of the internal portion of the superior lid. It has a concavity freely external. The bride mongolique, on the contrary, involves only the skin of the superior lid and reaches the inferior lid only to disappear; it continues simply the pad of which it is a part. Its concavity is inferiorly external.” bride mongolique 는 현재도 프랑스에서 쓰이고 있는 용어로 Epicanthus와는 구별되는, 동양인의 인종적 특성인 눈머리 구조를 의미하는 단어로 쓰이고 있습니다. 프랑스 의학사전의 뜻풀이는 다음과 같습니다. bride mongolique : Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine – version 2016 mongolian fold Repli orbito-palpébral recouvrant partiellement ou totalement l’angle interne de l’œil. C’est un caractère que l’on rencontre dans les races jaunes chez lesquelles il est associé à un repli adipeux supplémentaire de la paupière supérieure. 영어로 번역하면 다음과 같은 뜻이 됩니다. Orbito-palpebral fold partially or totally covering the internal angle of the eye. It is a character found in the yellow races, in which it is associated with an supplementary adipose fold of the upper eyelid. Epicanthus (=pli palpébro-nasal ) plica palpebronasalis (TA) palpebronasal fold, medial canthic fold Repli semi-lunaire de la peau, presque vertical et habituellement symétrique, qui recouvre la commissure médiale de l’œil, sans lui adhérer. Il coïncide presque toujours avec un arrêt de développement ou un effondrement des os de la base du nez. On distingue un pli palpébro-nasal supérieur et un pli palpébro-nasal inférieur, selon l’origine du repli semi-lunaire. Le pli naso-palpébral est normalement présent dans certaines races, notamment la race jaune. 영어로 번역하면 다음과 같은 뜻이 됩니다. Semi-lunar fold of the skin, almost vertical and usually symmetrical, which covers the medial commissure of the eye without adhering to it. It almost always coincides with an arrest of development or a collapse of the bones of the base of the nose. There is an upper palpebral-nasal fold and a lower palpebral-nasal fold, depending on the origin of the semilunar fold. The naso-palpebral fold is normally present in some races, including the yellow race. 현재 한국에서는 epicanthus, Mongolian fold, 내안각췌피, 몽고주름 등이 같은 뜻을 가진 단어로 간주되고 있습니다. 이우주 의학사전의 몽고주름(= epicanthus)의 뜻은 다음과 같습니다. “눈구석주름, 내안각주름, 내안각췌피(內眼角贅皮), 몽고주름. 코의 옆에 세로로 있는 피부의 주름으로서 때때로 비측안각(鼻側眼角)을 덮기도 한다. 어떤 인종에게는 선천성 이상으로 되어 있으나, 다른 인종에게는 정상적으로 존재한다.” 하지만 의학이나 생명과학 분야의 사전이나 문헌별로 뜻풀이는 다소 차이를 보이고 있습니다. 강영희교수의 생명과학대사전의 몽고주름(Mongolian fold) 뜻은 다음과 같습니다. “사람의 상안검피개벽에서 내안각 바로 밑의 피부를 향해 비스듬히 안쪽아래방향으로 뻗는 주름. 주름의 발달 정도에 따라 내안각에 있는 눈물고랑의 일부 또는 전부가 주름으로 덮인다. 코카소이드에서는 적고 몽골로이드계 집단에서는 많이 볼 수 있다. 한국인이나 중국인의 경우에는 70% 이상이 이러한 현상이 나타나지만, 동남아시아인에게서는 잘 나타나지 않는다. 내안각벽이 있는 안검은 그 내부에 지방층이 있고 그 때문에 한랭적응을 하는 것으로 간주된다.” 영어권에서는 epicanthus, epicanthal fold와 Mongolian fold가 같은 뜻을 가진 단어로 간주되고 있고 epicanthus의 원래 정의와 비슷하게 skin fold of upper eyelid로 뜻풀이 되고 있습니다.
여타 나라와 구별되는 Motais와 프랑스학자들만의 epicanthus에 대한 관점은 1851년에 Ammon이후 처음으로 epicanthus에 대한 심도있는 학술논문을 작성한 Sichel과 관계가 있습니다. Sichel은 독일에서 태어나고 교육받은 프랑스인 안과의사였습니다. 그는 독일 Frankfurt에서 태어났고 Würzburg, Tübingen, Berlin대학에서 의학을 공부하였습니다. 그는 1832년에 파리에 최초의 안과클리닉을 개설한 의사로서 프랑스의 초기 안과 성립에 기여하였고 저명한 안과의사인 Desmarres 등이 그의 제자입니다. Sichel은 프랑스어로 쓴 논문 (Memoire sur l’Epicanthus et sur une espece particuliere et non encore decrite de tumeur lacrymale, avec des fiynres intercalees dans le texte.)에서 Ammon의 Epicanthus에 대한 질병 명명은 수용하면서도 그 원인에 대해서는 다소 비판적인 입장이었습니다.
그는 독일학자 FRITZE의 Plastiche chirugie, 1845책에서 epicanthus그림을 인용하면서 다음과 같이 언급하였습니다. “Epicanthus palpebralis에 대하여 피부주름의 둥근 부분과 그 범위가 매우 일정하게 묘사된 것은 과장이 있는 것 같다. 적어도 수술을 집도하면서 개인적으로 그림처럼 일정한 주름을 본 적은 단 한번도 없었다.” Sichel은 Epicanthus가 race caucasienne 보다 race mongole에서 더 흔하게 나타난다고 보았습니다. Sichel은 Epicanthus가 인상학적으로 동북아시아, 중국, 일본, 티벳을 포함하여 멀리 북쪽으로 아메리카 대륙을 지나 말레이 계통으로 수 많은 섬에 정착한 race mongole의 얼굴형이라고 보았습니다. 또한 ‘transition de la race caucasienne a la race mongole = Transition between the Caucasian and Mongolian race’ 즉, 인종 전환일 가능성에 대해서도 언급하였습니다. 하지만 그는 자신의 견해에 대한 근거로 Epicanthus가 납작하고 넓은 모양의 Ossa nasi 때문에 생긴다고 보았습니다.
Ammon은 안과학 분야에서 가장 많은 문헌을 남겼지만, 성형외과 분야의 선구자 중 한 명이기도 합니다. 1818 년 Ammon은 Leipzig University에서 의학을 시작했고 6개월 후부터 Göttingen의 Georgia Augusta University에서 공부를 계속했습니다. 여기서 Ammon의 지도교수는 해부학자이자 안과의사인 Karl Himly (1772- 1837)와 Konrad Johann Martin Langenbeck (1776-1851)이었습니다. 5대인종을 처음으로 분류하고 인류학의 시조라 불리는 Blumenbach 도 당시 이 대학의 해부학교수이었습니다. 우리가 현재 서양인을 지칭하는 용어인 Caucasian은 Blumenbach 의 논문에서 유래합니다.
Himly와 Langenbeck의 영향은 Ammon의 안과 학술활동을 통해 볼 수 있습니다. Ammon은 안과학에 가장 관심을 갖게 되었고, 특히 눈의 정상 및 병리학적 발달과 해부학 분야였습니다. Ammon은 졸업 후 파리와 남부 독일을 여행하면서 스터디 투어를 하기도 했고 이 여행에서 얻은 경험을 독일과 프랑스 수술의 유사점을 조사한 논문에 기술하기도 했습니다. 1828년 Ammon은 Dresden의 Surgical Medical Academy의 교수(Professor of General Pathology, Pharmacology, and Clinical Medicine )로 임명되었고 열정적으로 안과, 성형외과 학술활동을 시작하게 됩니다.
Ammon은 1831년의 짧은 epicanthus 논문 이후 1841년 그의 유명한 안과학 저서 Klinische Darstellungen der Krankheiten des menschlichen Auges에서 epicanthus를 간단하게 기술하였습니다.
Ammon은 1842년 Die Plastische Chirurgie란 성형외과 책을 집필하였는데 이 책은 당시 성형외과라는 새로운 분야를 심도있게 검토한 첫번째 문헌(The first critical review of the new field of plastic surgery) 이라고 평가되기도 합니다.
Ammon은 당시의 성형 수술 분야에 막대한 영향을 끼쳤고 Dieffenbach와의 우정은 그의 성형외과 논문, 특히 입술과 눈꺼풀부분에 대한 새로운 방법의 발표들을 통해 성형 수술에 큰 공헌을 하게 했습니다. 그는 안과적 성형 수술에 특별한 관심을 가지고 있었고 Die Plastische Chirurgie 에서 눈에 대한 해부학적 지식을 바탕으로 blepharoplasty와 canthoplasty에 대하여 전체적으로 깊이 있는 설명을 하였습니다.
Ammon은 1860년에 80여페이지 분량의 epicanthus에 대한 종합적인 논문을 발표하면서 자신의 epicanthus hypothesis를 비평하였던 Sichel에게 다음과 같은 편지를 보냈습니다.
파리에 계시는 지헬 박사(Dr. J. Sichel)께
존경하는 동료, 지헬박사님! 1831년에 당시만 해도 잘 알려지지 않은 안면피부의 기형에 대한 글을 작성했고, 직접 Epicanthus라고 이름 붙였습니다만, 이를 묘사한 그림과 함께 안전한 치료방법인 Rhinoraphe에 대한 내용도 추가했습니다. 논문이 알려지기 시작하자마자 독일 내에서 Epicanthus와 그 치료법에 대해 알려지고, 번역을 통해 외국에도 출판되면서, 이제껏 무시해왔던 사람 안면기형에 대해 유럽대륙에서뿐만 아니라 대서양을 넘어서도 알아보고, 수술을 하고 또 치료까지 할 수 있게 됐습니다. 불과 몇 해 만에 Epicanthus라는 현상은 고요하게 ‘Tour de Monde’와 같은 존재가 되어버렸습니다. 그간 저는 Epicanthus를 주제로 더 방대한 논문을 작성하기 위해 저와 또 다른 이들이 관찰한 연구 결과들을 수집해왔습니다. 바로 그때, 안과학의 오래된 동지인, 박사님이 Epicanthus에 대해 비판적인 논문을 발표했습니다. 이미 오래전부터 안과학 연구에서 박사님은 마음이 잘 맞는 동료였으며, 박사의 논문을 통해 epicanthus 학설은 한 발 더 전진했으며, 박사는 앞으로의 연구에 자극을 주는 스승이 되었습니다. 그 결과를 논문에서 간결한 설명으로 기록할 것입니다. 박사께서 Epicanthus에 대한 저의 첫 논문의 상당한 부분에 주목해 주시고, 이를 새롭게 이 분야를 이어갈 2세대들에게 알리는 작업을 하면서 보여주신 관심에 대해 깊은 감사를 표하고자 이 논문을 박사께 바치고자 합니다. 제가 안과학 분야에서 박사의 업적들을 애호해왔듯이 다음 세대들도 박사님처럼 이같이 새로운 사실에 주목하는 관용을 베풀 수 있기를 진심으로 바랍니다.
이 논문에서 저는 Epicanthus을 그 발생, 민족, 인상, 치료의 측면에서 설명했습니다. 박사와 저의 연구의 결과는 세부적인 관점에서 어긋나기도 하지만, 일치하는 부분들 또한 많습니다. 박사가 발표한 새로운 사실들에 대해 제가 입증한 부분도 있지만, 어떤 점은 제한적으로만 입증 가능했고, 동의할 수 없는 점도 있습니다. 이로 인해 서로의 지식에 채워야 할 부분들이 생겼고 이는 앞으로 조금 더 심화된 연구를 통해 채워 나가야 할 것입니다. 이렇게 함으로써, Epicanthus의 역사가 짧지만, 낡은 학설을 대체하는 새로운 학설들이 생겨나면서, 발전해 나가야 하는 운명을 가진 생명력 넘치는 과학의 현상이 의심과 입증, 확장과 제한 등 여러 단계를 거치면서 중요한 발견을 이룰 수 있을 것입니다. 큰 그림으로 봤을 때, 세부적인 사항에서 충분한 노력이 새롭고 지속적인 연구의 원동력이 되줄 것입니다. 힘만으로는 끝을 맺을 수 없습니다. 인간은 쉬지 않고 연구하는 데에 비해 과학은 서서히 길고 긴 길을 돌아가서야 번영과 진흥에 이릅니다. 이 논문의 내용은 주로 선천적인 Epicanthus에 대해 다루고 있습니다. 그 외 epicanthus의 형태로 눈썹과 비근, 내안각 사이의 안면 부위인 Metopon 피부표피 관련 질환인, Epicanthus acquisitus는 제5장에서 논하고 있으나, 이는 기형으로서 Epicanthus의 범위에는 속하지 않습니다. 저는 이 증상에 Epicanthis라는 이름을 붙였고, 발생원인과 치료에 대해 직접 관찰한 사례를 짧고 간결하게 작성했습니다. Epicanthis에 대한 학설은 Epicanthus congenitus와는 구분해야 할 것입니다. 이제까지 Epicanthus congenitus와 통일하여 관찰해온 것은 착오, 실수와 오해의 근원이 되어왔습니다. 이 논문이 의사와 과학자들에게 Epicanthus, Epiblepharon과 같은 사람 안면피부의 기형에 대한 지속적인 연구를 위해 새로운 관심을 불러일으킬 수 있게 되길 바랍니다. 또한, 현재까지 거의 주의를 기울이지 않았던 다양한 분야의 지식들이 전체 인종(race)에 대한 연구로 지속되어야 할 것입니다.
Epicanthus와 Epiblepharon이 나타나는 피부구조와 이 두 가지에 대한 병리해부학적 조사도 보충되어야 합니다. 또한, 다양한 인종에게 발생하는 Epicanthus와 Epiblepharon에 대해 사체해부에 바탕을 둔 정확한 입증과정도 진행할 필요가 있습니다. 앞으로의 논문에 역사적 또는 학술적으로 종합한 내용들은, Fr. von Siebold의 논문을 제외하고는, 단편적인 현상에 불과하며, 해부학적 또는 생리학적인 관점에서 엄격하게 따져본다면 불충분하다는 점을 인정합니다. Fr. von Siebold만이 여행을 통한 인류학적 관찰을 통해, 이런 점들을 논문에 적용했습니다. 이런 의미에서, 앞으로 예정된 프로이센의 동아시아 원정탐험대에 참여하는 학자들이 이와 같은 사실들에 주목을 해주었으면 합니다! 프로이센 탐험대의 가장 잘 알려진 대원인 드레스덴 출신, Wilhelm Heine가 epicanthus 발생(Epicanthische Bildung)을 민족학적 해석으로 기꺼이 조사해줄 것으로 기대합니다.
1860년 5월,
드레스덴에서 아몬 (Dr. v. Ammon) 드림 다시 자세히 기술하겠지만 Ammon은 1860년에 발표한 epicanthus에 대한 종합적인 논문에서 Sichel의 인종론적 관점을 반박하며 재차 선천성 기형 (congenital malformation)이라 주장하였습니다. 하지만 편지내용과 논문을 상세히 보면 Ammon도 자신의 학문적 주장을 완전히 단정한 것은 아니고 인종론적 학설에 대한 확인의 필요성과 여지를 남겨두었음을 알 수 있습니다.
현재 Epicanthus는 세계보건기구에서 질병과 증상을 분류한 ICD10에 등재되어 있고 선천성기형 그룹인 Q10.3 other congenital malformations of eyelid에 속해 있습니다. International List of Causes of Death 는 첫번째 국제질병분류 edition으로서 1893년에 international statistical institute에 의해 채택되었습니다. 세계보건기구에서는 1948년 ICD6부터 이를 담당하고 있고 현재 100개국 이상에서 사용되고 있습니다. 이러한 epicanthus의 의학적 위치에도 불구하고 현재 epicanthus concept은 의사들도 혼동스러워하는 모호한 해부학적, 병리학적 혹은 인종특성적 개념으로 남아 있습니다.
Epicanthal fold는 의학 외에 생물인류학에서도 관심도가 높은 이슈중의 하나입니다. 막스 플랑크 연구소의 진화 인류학 분과 (Max Planck Institue for Evolutionary Anthropology) 에서 2016년 발간한 인류학 책에 다음과 같은 내용이 나옵니다. For both the epicanthic eye fold and for single eyelids, we don’t know the genetic basis for these traits, nor do we even know whether there was indeed positive selection for these traits, so all of this is purely speculative. ‘Nobody knows exactly about the epicanthus yet’가 현재 epicanthus의 학문적 상태에 대한 가장 적절한 표현일 것입니다.
What is the etiology of epicanthus ? : A complex question Epicanthus hypothesis가 발표된 지 180년 이상 지나고 있지만 아직도 epicanthus가 의학적으로 정확히 규명되지 못하고 있습니다. 많은 연구와 논쟁이 있었지만 발생원인에 대한 현재의 지식은 ‘still unclear’이고 초기에 추정된 원인들이 아직도 거의 그대로 인용되고 있습니다. 하지만 더욱 문제인 것은 현대 생물학의 발달로 인해 ‘epicanthus의 발생원인이 무엇인가’ 라는 질문에 대하여, 우리는 기형학적 혹은 정상 생물학적 어느 쪽으로도 현대과학의 보편적 개념내에서는 답할 수 없는 논리학적 오류(fallacy of false dilemma)에 빠져 있다는 것입니다. 동양인에만 집단적으로 나타나는 기형학적 개념이나, 생물학적 인종론의 바탕하에 동양인 눈꺼풀에 정상적으로 독특한 해부학적 구조가 존재한다는 개념은 더이상 현대과학의 보편개념으로 수용할 수 없는 가정(unacceptable postulation)들이 된 것입니다. 19세기는 생물학적 인종론(biological racism), 특히 다원론적 인종론(polygenism)이 prevailing theory였으므로 epicanthus라는 해부학적 구조물의 존재를 가정할 수 있었으나 현대과학의 기준으로는 이러한 가정을 수용하기 어려운 것입니다. 1950년 유네스코가 인류는 모두 같은 종인 호모 사피엔스에 속한다고 하였고 생물학적으로 인종을 나누는 것을 부정하였지만 이전까지는 인류학자들의 관점이 그렇지 않았습니다. 하버드대학의 인류학 교수였던 E. A. Hooton은 다원론적 인종론적 믿음(polygenism belief)을 가지고 있었고 동양인의 눈에 대하여 다음과 같이 이분법적으로 언급한 바 있습니다.
“Only two sharply contrasted variety of eyes in modern human : the Mongoloid eye and the non-Mongolid eye.”
Hooton은 Oxford university에서 general anthropology 학위를 받은 후 1912년부터 Harvard University에서 강의를 하였고 1930년부터 1954년까지 Harvard 의 인류학 교수였습니다. 또한 1928년부터 1942년까지 American journal of physical anthropology의 Editor였습니다. 그는 Harvard University를 미국 인류학, 조금 과장하면 세계 인류학의 본산으로 만든 인물로 이후 미국 인류학회의 영향력 있는 인물은 거의 모두 그의 제자들이라고 해도 과언이 아닙니다. 그런 그가 polygenism belief를 가졌다는 것을 감안하면 그 이전 서구 지식층의 보편적인 인종론이 어떠했는 지는 짐작이 갈 것입니다. 생물학적 인종론이 보편적으로 부정된 것은 그리 오래 되지 않았습니다. 현재의 인류학은 Blumenbach의 비교해부학에서 출발했던 과거의 인종론적 인류학과는 달리 분자생물학과 유전학을 기반으로 한 진화생물학적 접근을 통해 인류를 연구하는 학문분야이며 생물인류학이라고 불리기도 합니다. 생물인류학에서 쓰이는 용어 epicanthal fold는 the fold of skin over the lower part of the eye, 즉 눈구석하부의 주름을 의미하는 descriptive terminology이며 의학분야에서 쓰는 epicanthal fold의 정의와는 차이가 있습니다. 생물인류학에서는 epicanthal fold와 Asian single eyelid를 특정 인구집단의 normal phenotypic trait으로 보고 연구하는 경향입니다.
이제 우리는 처음부터 본질적으로 다시 생각해 볼 필요가 있습니다. 우리가 성형외과적 관점의 epicanthus 연구에서 현재의 논리학적 딜레마에 빠져 있는 근본적 이유는 질문자체에서 찾아야 합니다. 지금까지 대부분의 해부학자들이 epicanthus에 대하여 생각하고 연구하던 것은 ‘epicanthus의 발생원인이 무엇인가, 구성조직은 무엇인가, 해부학적 구조는 어떻게 되어 있나’ 라는 질문에 대한 해답을 찾는 것이었습니다. ‘epicanthus의 발생원인이 무엇인가’ 등의 질문에는 ‘발생원인을 규명해야 할 epicanthus라는 개별적인 해부학적 구조물이 존재한다’ 라는 가정이 숨어있습니다. ‘epicanthus의 발생원인이 무엇인가’ 라는 질문은 실제로는 ‘epicanthus가 존재하는가’ 라는 질문을 포함한 복합적 질문(complex question)인 것입니다. 복합적 질문이 타당성을 얻으려면 ‘epicanthus라는 해부학적 구조물이 존재한다’ 라는 명제가 먼저 증명되어야 만 합니다. 그렇지 않으면 우리는 fallacy of complex question에서 비롯되는 딜레마들에서 빠져 나올 수 없습니다.
우리는 180여년전 이미 학문적으로 수용되고 오랫동안 교과서에 존재해온 epicanthus hypothesis의 선입관(preconception)으로 인해 ‘epicanthus가 존재하는가’ 라는 보다 상위에 있는 명제에 대한 의문을 가지지 못하고 fallacy of complex question에 빠져 있었던 것입니다. 이러한 복합적 질문의 오류는 상위 명제가 참이 아닐 경우 필연적으로 또다른 오류를 낳게 될 수 밖에 없고, 우리는 현대의학의 보편적 개념내에서 epicanthus라는 특정 해부학적 구조물을 규명할 수 없는 dilemma에 빠져 있었던 것입니다. 하지만 이러한 fallacy는 별로 인지되지 못하였고 최근 2016년 논문에서도 epicanthus의 발생원인에 대하여 관성적으로 developmental error 관점의 기형학적 추정들이 제시되고 있습니다. manifestation of Asian medial canthus 혹은 epicanthus를 명확히 규명하려면, 우리도 모르는 사이에 빠져 있던 현재의 dilemma에서 빠져나와 가장 기본적인 명제부터 다시 검증해야만 합니다. 그렇게 하지 않으면 fallacy of complex question에서 유발되는 학술적 딜레마들에서 빠져 나올 수 없는 것입니다. Anatomy of Asian eyelid에 대한 현재까지의 학술적 연구는 ‘Epicanthus 가 존재한다’, ‘palpebral fold가 존재하지 않는다’라는 것이 보이지 않는 전제(premise)였습니다. 하지만 이러한 기본전제가 되는 명제(proposition)들이 참인지 거짓인지에 대한 본질적인 의심과 논증은 이루어진 적이 없습니다. 위의 주요 명제들에 대한 증명 혹은 반증은 짧고 쉽게 설명될 수 있는 것이 아니지만, 우리의 해부학적 통념을 이루고 있는 알려진 지식들과, 가려져 있던 세계2차대전 이전의 역사적 사실들, 해부학, 인류학, 기형학, 발생학, 생물학의 학문적 자료들을 복합적으로 리뷰, 분석하는 과정에서 저절로 이루어질 것입니다.
만약 위의 명제들이 참이 아니라면, 즉, 지금까지의 고정관념과는 달리 epicanthus라는 특정한 해부학적 구조물이 존재하지 않는다면 우리가 현재 epicanthus라고 부르던 것은 어떻게 논리적 설명이 가능할까요? 이제 우리는 이렇게 질문해 볼 수 있을 것입니다.
“what is the manifestation of Asian medial canthus such as a lower canthal fold?” 우리는 특별한 해부학적 구조가 아니라 one manifestation of the many gross-anatomical deformations of Asian eyelid 으로서 lower canthal fold of Asian eyelid를 파악하고 설명할 수 있을 것입니다. 이에 대한 힌트는 이미 우리가 쓰고 있는 용어에서 찾을 수 있고 우리는 은연중에 학문적 진실을 향해 다가서고 있는지도 모릅니다. 우리는 이미 epicanthus에 대한 설명으로 ‘normal ethnic characteristics of Asian eyelid’ 라는 description을 흔히 사용하고 있습니다. 의학논문들에 사용되는 ‘normal ethnic characteristics’ 라는 설명은 기형학(teratology)적 개념을 설명하기 위한 용어가 아니라 진화생물학의 subspecies를 설명하는 용어들입니다.
Subspecies에 대한 정의로는 Mayr와 Ashlock(1991)의 개념이 널리 받아 들여지고 있습니다.
“A subspecies is an aggregate of phenotypically similar populations of a species inhabiting a geographic subdivision of the range of that species and differing taxonomically from other populations of that species.”
In general, subspecies can be considered a defined intraspecific population characterized by differences (Morphological, ecoological, Phenological, etc..) from the Typical population. These characterisitcs must belong to a localized and well precise population, and they must always fall within the general variability range of the entire species. subspecies 의 개념은 동일한 species이고 교배가 가능하지만, 오랜 시간 지리적 환경적 격리로 인해 외형적 차이가 있는 것을 분류하는 것입니다. Darwin의 진화론에 영감을 준 갈라파고스 제도의 핀치새가 종과 아종의 진화에 대한 대표적인 예입니다. 스웨덴 Uppsala universitet의 L. Andersson 연구진은2015년 아종에 관한 의미있는 유전학적 논문(Evolution of Darwin’s finches and their beaks revealed by genome sequencing. Nature. 2015 Feb 19;518(7539):371-5.)을 Nature지에 발표하였습니다.
다윈이 관찰한 핀치새 13종과 이들의 친척 2종 등 15종 120마리의 표본을 채취해 전체 genome을 분석, 진화의 역사와 부리 모양 변화 요인을 조사했습니다. 연구진은 이를 통해 섬으로 분리돼 있기는 하지만 비교적 좁은 지역에 서식하는 이들 핀치새의 부리 모양이 다양하게 진화(evolution of beak shape in response to environmental changes) 하는 데에는 ‘ALX1’이라는 유전자에 나타나는 genetic variation이 중요 요인이라는 사실을 밝혀냈습니다. Andersson은 “가장 의미있는 사실은 ALX1 locus의 genetic variation이 다윈 핀치새 종들 사이(among species)는 물론 한 종에 속하는 개체들(within species) 사이에서 나타나는 부리 형태 차이(beak diversity)와도 관련이 있다는 점”이라며 “정상적인 발달에 중요한 역할을 하는 유전자의 genetic variation이 표현형 진화(evolution of the phenotypic trait)와 관계있다는 것을 보여주는 중요한 연구결과” 라고 하였습니다. 현대생물학의 보편개념과 최신 연구결과 및 방향들을 감안하면 이미 진화생물학적인 관점에서 manifestations of Asian eyelid가 설명되고 있음을 뜻하고 ‘normal ethnic characteristics of Asian eyelid’는 의학적 용어로 ‘normal phenotypic anatomical variation’ 으로 표현할 수 있을 것입니다. 역설적이게도 우리는 현재 양립할 수 없는(incompatible) 두가지 개념을 이미 과도기적으로 병행하여 쓰고 있는 것입니다. 즉, 원래 정의상 malformation개념이 내포되고 잔존하여 있는 epicanthus라는 병리학적 용어를 ‘normal ethnic characteristics’ 라는 진화생물학적 용어로 설명하는 모순된 상황에 빠져 있는 것입니다. 이제는 잘못 제시되고 불필요한 개념(superfluous concept)인 epicanthus의 구성물이나 원인을 연구할 게 아니라 epicanthus라는 병리학적 고정 관념에서 탈피하여 진화생물학적인 관점에서 manifestation of Asian medial canthus를 연구해야하고, 기존의 혼동스러운 개념들을 정리해야 할 것입니다. 남은 숙제는 phenotypic anatomical variation of Asian eyelid가 어떻게 나타났는지 즉, 환경적응의 과정에서 해부학적 구성물들이 이떠한 기전으로 어떠한 변화를 일으켜 morphological diversification of papebral fold and medial pericanthal structure를 초래하였는지 규명하는 연구일 것입니다.
일부 생물학자들은 외모에 영향을 미치는 유전자들에 유독 큰 변이가 일어난 원인은 성선택으로만 설명될 수 있다고 주장합니다. 진화생물학자인 Jerry A. coyne은 동양인 눈꺼풀의 epicanthal fold가 환경과 관계가 없다고 보기도 했습니다. 아프리카 Kalahari 사막 근처에 거주하는 San족은 검은 동양인이라고 불리기도 하는데 이들을 근거로 하여 epicanthal fold가 극도로 건조한 환경에 적응한 결과라는 hypothesis도 있습니다. 하지만 이는 대부분 동양인 눈꺼풀에 일상적으로 익숙하지 않은 서양인 관점, 혹은 눈꺼풀 해부학에 대한 전문지식이 부족한 생물학자들의 타당치 못한 추정이라고 볼 수 있습니다. 인류학적으로 서양인과 구별되는 동양인의 눈꺼풀 특징은 palpebral fold, epicanthus의 차이 외에도 안륜근의 비후와 추가적인 지방조직층 등이고 이는 거주하던 위도와 관계 있다고 알려져 있습니다.
Palpebral fold도 거주환경과 관계 있으며 극지방으로 갈수록 거의 나타나지 않고 single eyelid 형태를 보입니다. 동양인에 나타나는 phenotypic trait of single eyelid에는 눈꺼풀에 여분의 지방 층들이 있고 이는 추운 환경에 대한 적응을 나타내는 것입니다. Inuit의 single eyelid는 그들의 전통고글과 유사한 single eyelid 형태이며 직관적으로 Evolutionary change for biologic goggles을 추정하게 합니다.
동양인의 pericanthal anatomical variation은 deformation of palpebral fold와 반드시 동반되어 나타납니다. Supratarsal type of palpebral fold가 유지되고 있는 서양인, San족을 제외한 흑인 등의 인류 뿐만 아니라 원숭이를 포함한 어떠한 영장류에서도 우리가 epicanthus라고 부르는 형태의 구조는 나타나지 않는다는 것을 우리는 이미 알고 있습니다. 진화생물학에서 epicanthal fold라고 부르는 phenotypic trait은 독자적으로 나타나는 trait으로 연구하기 보다는 palpebral fold와 연관지어 분석해야 합니다. 필자는 눈성형을 전문적으로 수술하는 성형외과의사로서 윗눈꺼풀의soft tissue drooping 이 매우 심한(몽고주름이 심한) 조건의 홑꺼풀 눈에서도 devolutionary concept이 적용된 canthoplasty 후 부기가 있는 동안 일시적으로 약한 palpebral fold가 나타나는 것을 거의 매번 경험합니다. 동양인 눈꺼풀의 다양하게 변형된 palpebral fold와 이와 동반되어 나타나는 pericanthal deformtion의 잠재적 연관성을 인지하고 있는 동양인 성형외과의사라면, 직관적으로 보기에도 인접한 palpebral fold의 deformation 에서 deformational manifestation of pericanthal soft tissue의 etiology of evolutionay morphologic change 를 추정하는 것이 합리적 의심의 방향일 것입니다.
Sayoc’s doctrine as fallacy of hasty generalization Epicanthus에 대하여 기존의 고정관념과 다른 시각을 가지게 되었다면 이제 시선을 palpebral fold의 해부학적 개념쪽으로 돌려보도록 하겠습니다. Asian Palpebral fold에 대한 현재의 해부학적 통념에 중요한 영향을 미친 것은 1956년 “동양인의 홑꺼풀에는 terminal radiating fibers of levator aponeurosis가 존재하지 않는다”고 주장한 Sayoc입니다. 이러한 주장은 이후 Sayoc’s doctrine이라 불리게 되었고, 한동안 palpebral fold 연구에서 동양인 뿐만 아니라 서양인 눈꺼풀에 대해서까지 terminal fibers의 존재 유무를 이분법적으로 논쟁하는 프레임을 초래하게 됩니다. Sayoc은 짧은 논문에서 terminal radiating fibers 의 피부 부착이 부재 한 것으로 관찰했다고 기술하였으며 이를 홑꺼풀을 가지는 아시아인들에서 보편적인 해부학적 특징이라 보았습니다. 그는 조직학적으로 이를 관찰한 것도 아니었고 단지200명의 홑꺼풀 눈을 수술한 surgical finding을 통해 이러한 성급한 추론을 내린 것이었습니다. 그의 논문내용은 위의 임상적 추정 외에는 대부분 Whitnall의 levator aponeurosis 논문을 그대로 인용하여 쓴 것이었습니다. 객관적 evidence없는 단순 추론이었으므로 hypothesis나 theory가 아닌 doctrine(선언)이라고 절하되어 명칭되었던 것입니다. Swiss Zurich대학의 인류학자이자 해부학자인 Martin은 1914년 독일어로 발간한 그의 인류학 저서에서 당시 발표된 해부학 논문들을 인용하여 다음과 같이 기술하였습니다. “유럽인과 일본인들에게서 palpebral fold의 발달형태가 다르게 나타나는 이유로 이 두 인종그룹의 levator aponeurosis의 끝이 다르다는 점을 들 수 있다. 이 aponeurotic fibers는 Tarsus 정면에 평평하게 고정되는 동시에 중앙 결합조직층을 향해 올라가는 구조이다. 이 방사섬유(radiating fibers)들은 M. orbicularis 의 bundle 사이를 지나 피하 결합조직으로 들어서서, 그 대다수가 palpebral fold의 주름 주변부에서 끊긴다. 일본인의 경우에는 palpebral fold가 눈꺼풀경계까지 다양하게 이어지므로 aponeurosis 끝부분 방사섬유들이 아주 낮은 곳, 즉 눈꺼풀테 쪽까지 내려와 자리 잡고 있다. 반면에 유럽인과 흑인 또는 원숭이의 경우에는 palpebral fold가 더 위쪽에 위치하고 있으므로 그 또한 더 위쪽에 위치한다.” 현재의 해부학적 개념과 차이가 없는 것은 아니지만 이 당시 이미 동양인의 palpebral fold를 fold의 위치적 다양성으로 기술하고 terminal fibers of levator aponeurosis의 단순 유무가 아닌 levator aponeurosis의 해부학적 다양성으로 설명하려 하고있음을 알 수 있습니다.
Sayoc의 추론은 이전 19, 20세기초의 학자들이 보여준 현미경적 조직학 관찰, 타 학자들의 견해를 고려한 신중한 분석태도와 대비하면, 동양인의 다양한 palpebral fold를 포괄적으로 이해하고 해부학적으로 분석하는 과정이 전혀 없었습니다. 또한 이전의 문헌리뷰조차 없이 제한적인 임상경험만으로 추론한 성급한 일반화의 오류(fallacy of hasty generalization) 라는 것을 알 수 있을 것입니다.
John A. McCurdy 의1990년 저서 Cosmetic surgery of the Asian face책내용에는 Sayoc에 대한 언급과 그의 논문인용이 전혀 없습니다. 이에 대하여 영국의 C. T. K. khoo는1991년 British journal of plastic surgery에 다음과 같은 Book reviews를 하였습니다. Book reviews by C. T. K. khoo : Cosmetic surgery of the Asian face. By John A. McCurdy
The section on oriental eyelid blepharoplasty does not include any of the many pioneering contributions to the American literature by Burgos Sayoc. The author has missed the opportunity to include an exhaustive bibliography and bring the weight of his experience helpfully to bear in commenting critically on what is after all a relatively limited section of the specialty as a whole. McCurdy는 왜 Sayoc의 논문을 전혀 인용하지 않았을까요? Sayoc의 논문들과 주장이 평가절하되는 데에는 학술적 측면 외에 잘 알려지지 않은 다른 이유도 있습니다. 미국 하와이에서 성형외과 진료와 학술활동을 한 McCurdy는 일본인과 필리핀인을 포함한 많은 동양인이 거주하고, ‘동양과 서양이 만나는 곳’이라는 별칭으로 불리던 하와이의 특성상 Sayoc과 그의 논문에 대하여 좀 더 객관적으로 판단하고 있었을 것이라 추정됩니다. epicanthus와 palpebral fold의 해부학적 연관성을 논리적으로 추론하는데 있어 또 하나의 관념적 장애물로 작용하기도 했던 Sayoc’s doctrine 과 동양인 눈꺼풀의 해부학적 통념에 대하여 다시 생각해보게 하는 한 통의 편지를 여기에 소개합니다.
1951년 2월 11일 Ellen chen은 POOS (Philippine Ophthalmological and Otolaryngological Society)에 다음과 같은 편지를 보냈습니다. 이 편지는 Sayoc과 Ellen사이의 명예훼손 소송에 대한 1960년 12월 29일 필리핀 대법원 판결문에서 발췌한 내용으로 분명한 사실입니다. Gentlemen:
Having read with interest the article published in the Sunday Times Magazine of February 8, 1953. under the heading “Simple Operation Wides Slit Eyes”, I am prompted to bring to your attention certain serious inaccuracies. ………중략……….. Dr. Sayoc may have worked for six years on the stages and mechanism of the operation but when I instructed him in 1951 he appeared to me to be totally unacquainted with the procedure.
Very truly your’s,
(Sgd.) ELLEN CHEN, O.D. 신사여러분.
1953년 2월 8일 Sunday Times지에 발표된 기사 ‘간단한 수술로 slit eyes를 확대하다’를 읽고, 명백하고 심각한 오류가 있기에 즉각적으로 여러분의 주지를 당부드립니다.
기사에 소개된 그 수술은 독일 교과서에 기술되어 있고, 수술 술기는 이미 수년동안 일본의 안과의사들에 의해 시행되어 오던 것이었습니다. 1937년 상하이에 사는 제 지인도 그 수술을 받았습니다. 비슷한 수술이 아마도 오랫동안 Hongkong 과 Formosa 에서도 행해졌습니다. Dr. Sayoc이 서술한 이 수술은, ‘1952년 최고의 논문’의 영예를 그에게 안겼지만, 세계 최초의 새로운 수술이 아닙니다. 그리고 논문도 그가 고안한 논문(not original article)이 아닙니다.
저는 1951년 4월과 5월 그리고 1953년 9월과 10월에도 Tokyo에 있었습니다. 저는 거기서 백내장, 사시, 다른 질환들들의 수술적 교정에 대한 일본안과의사들의 수술방법들을 참관하였는데, 이 중에는 안검열을 넓히는 수술과 위에서 언급된 particular operation도 포함되어 있었습니다.
저의 연구와 참관은 많은 주의를 기울인 것입니다. 저는 일본의 여러 클리닉, 대학병원에서 안과의사들의 수술방법에 대하여 임상적 경험(clinical experience)과 지도(instruction)을 받았습니다. 의사들은 Dr. Yasushi Nakamura, Chief, Opthalmological Department, at the Japan Medical College, Dr. Shikano, Chief of the Opthalmological Department, at the Imperial University, Dr. Uchida of Uschida Opthalmological Clinic, Dr. Umozawa at Jugen Hospital and Dr. E. Y. Takano, Opthalmologist-in-Chief, at Tokyo Teishin Hospital 등입니다. Dr. Takano는 1943년과 1944년에 일본 점령기동안 마닐라애서 head of St. Luke’s Hospital로 근무하여 이곳에서 알려져 있는 의사입니다.
저는 1950년 Dr. Sayoc이 환자를 보내 눈의 굴절력 검사를 의뢰하면서 그를 알게 되었습니다.
Sayoc은 일본 안과의사들이 “Double Eyelid Operation”이라고 부르는 수술에 특별히 관심을 가지기 시작했습니다. 그의 요청에 따라, 저는 그에게 두 가지 눈 크기를 크게하는 수술 방법을 가르쳤었고, 1951년 9월 29일 제가 Tokyo의 일본의사에게서 배워온 수술 기술을 이용한 그의 첫 수술에 참관하여 instruction하였습니다. 첫 수술은 성공적으로 끝났습니다. 수술의 성공적 결과는 함께 기재된 사진을 통해 확인할 수 있습니다. 마찬가지로 1951년 10월 6일 환자의 오른쪽 눈 수술의 결과도 성공적이었습니다. 미용적 효과가 있었으며 부작용도 나타나지 않았습니다. 이는 잡지에 실린 사진을 통해 비교할 수 있습니다. 수술 과정에 대하여 잡지에 실린 삽화들이 저의 노트, 제가 Tokyo에서 받아온 수술의 instruction과 놀랍도록 비슷하다는 것을 알 수 있을 것입니다.
Dr. Sayoc이 1951년 이후 6년간 이 수술의 stage와 mechanism에 대하여 연구하였을 수도 있지만, 1951년에 제가 그를 가르쳤을 때, 그는 이 수술술기(procedure)에 대하여 전혀 모르는 것처럼 보였습니다.
Very truly your’s,
(Sgd.) ELLEN CHEN, O.D. 다음은 판결문 요약(syllabus)으로, 원고인 Sayoc이 패소하여 ‘Ellen이 Sayoc의 명예를 훼손하였다’는 사실을 대법원 재판부에서 인용하지 않았습니다. 내용은 “설사 Ellen의 편지내용이 사실이 아니라고 가정해도 피고가 POOS (Philippine Ophthalmological and Otolaryngological Society) 등에 보낸 문제의 편지가 중상적이고 명예훼손적이어서 원고에게 금전상의 피해, 정신적 피해를 주었다는 충분한 근거가 없다.”고 판결하였습니다. [ December 29, 1960.]
BURGOS T. SAYOC, plaintiff and appellant, v. ELLEN CHEN, defendant and Appellant.
SYLLABUS
DAMAGES; MORAL DAMAGES; MALICE OF DEFENDANT IN SENDING LETTER IN QUESTION FOR PUBLICATION NOT PROVEN; NO SUFFICIENT EVIDENCE TO ESTABLISH PECUNIARY VALUE OF ALLEGED EMBARRASSMENT OF PLAINTIFF. — But even assuming that defendant’s statements and views expressed in her alleged libelous letter were incorrect, there is no sufficient evidence that in sending the letter in question for publication she had acted with utter malice and not merely for the purpose of placing the true facts before the general public. Furthermore, there is no sufficient evidence in the record to establish the pecuniary value of the embarrassment allegedly suffered by the plaintiff. 19세기와 20세기 초까지의 독일, 일본학자들의 levator aponeurosis와 쌍꺼풀수술에 관한 연구논문들을 리뷰해보면 Sayoc’s work가 특별히 기억되어야 할 합당한 이유가 없다는 것을 더욱 잘 알 수 있습니다. 하지만 이러한 역사적 사실에도 불구하고 Plastic Surgery(Neligan. 2013)에 Sayoc의 논문 Anatomical considerations in the plastic construction of a palpebral fold in the upper eyelid가 아래와 같이 인용되고 있습니다. In the western countries, Sayoc reported anatomic differences of upper eyelids between Caucasians and East Asians. Sayoc explained the presence of double fold based on anatomic differences between Caucasian and East Asian eyelids. Expansions of the levator palpebrae superioris muscle penetrating through the septum and orbicularis oculi muscle to the overlying dermis were thought to be present in Caucasian and less so in Asians. 위의 내용에도 나오듯이 일부에서는 Sayoc’s doctrine을 levator expansion theory라고 부르기도 하는데 이는 용어 자체마저 잘못 사용되고 있는 것입니다. Whitnall은 levator muscle을 세 부분으로 분류하였는데 flesh belly, aponeurosis, terminal fibers이었습니다. 이 중에 aponeurosis를 expanded tendon이라고도 표현한 것이 와전되어, ‘expansion’이 terminal fibers 부분을 의미하는 단어로 잘못 사용되어졌고 오늘에 이르고 있는 것입니다. expansion이라는 단어는 terminal fibers의 특성을 표현하기 위해 사용되는 단어인 ‘radiating’의 의미를 전혀 담지 못하는 단어로 혼동만 초래하고 있습니다. terminal radiating fibers는 이러한 levator aponeurosis-skin connection(Verbindung der Levatorsehne mit der Haut)의 말단 해부학적 구조를 처음으로 발견한 Merkel이 그의 논문들(Merkel, Handbuch der topografishcen Anatomie, Bd.Ⅰ, 1885-1890, Merkel-Kallius, Makroskopische Anatomie des Auges in Graefe-Saemisch’s Handbuch der gesamten Augenheilkunde Bd.Ⅰ, 1901)에서 기술하고 이후 다른 독일학자들도 독일어 논문들에서 sehnenen digung, ausstrahlenden fasern 으로 표현한 것을 Whitnall이 영어로 번역한 것입니다.
우리가 levator aponeurosis 해부학적 개념을 좀 더 잘 이해하기위해서는 20세기 초까지의 독일, 일본 해부학을 보다 상세히 리뷰할 필요가 있습니다. Ammon의 1860년 논문에서 발췌한 아래의 내용을 보면 매몰법수술의 역사가 우리가 알고 있던 것보다 훨씬 오래전에 일본이 아닌, 독일에서 시작되었다는 것을 알 수 있습니다. 아래 내용에서 Ammon이 기술한 epiblepharon 은 동양인의 쳐진 홑꺼풀 상태를 의미하는 용어입니다. “Epicanthus와 동반되어 나타나는Epiblepharon의 수술방법은 여전히 숙제로 남아있다. 여기서 Epiblepharon은 Sichel이 칭한 Ptosis atoniea adiposa이다. 수술의 목적은 윗눈꺼풀의 과한 피부부위를 제거하는 것에 초점을 맞추고 있다. 이때 수술은 출혈과 비출혈, 두 가지 방법으로 가능하며, 한 가지는 절개술 다른 한 가지는 피부 매몰결찰술(unterbinden der haut)이다. 필자는 두 가지 수술방법을 자주 했었고, 눈꺼풀절제술(Blepharectomie)이든, 두 배 더 가느다란 바늘로 실을 강하게 당겨서 피부조각을 묶는 방법이든 모두 성공적으로 끝났다. 필자의 경우, Cunier가 제안했던 결찰술을 택했다. 독자들도 너무 잘 알고 있을 법한 이 수술방법을 설명하기에 앞서, 주의해야 할 점이 있다. Rhinoraphe로 수술하고 몇 개월 후에 눈꺼풀절제술(Blepharectomie) 또는 눈꺼풀결찰술(ligature)을 진행하하도록 권장한다. Epiblepharon에 대한 Rhinoraphe의 영향을 보기 위해서이기도 하고, 어린아이에게 너무 잦은 수술로 인한 부담을 덜어주기 위해서이다. 대부분 경우, 눈꺼풀 절제술(Blepharectomie)이 결찰술보다 더 많이 사용된다. 필자는 전자의 경우는 젊고, 탱탱하고 지방이 풍부한 몸에 더 적절하다고 보았고, 후자는 더 부드럽고 Epiblepharon을 가진 탄력이 없는 피부에 선호했다. Epiblepharon의 경우, 내가 각 눈꺼풀에 2~3곳 적용했던 결찰(ligature)이 처음에 묶인 피부가 떨어진 이후 흉터가 아주 매끄럽지 않다고 해도 몇 달이 지나면 흉터의 흔적은 말끔히 사라진다. 절제술(Blepharectomie)보다 결찰술(ligatur)이 더 우선되기는 하지만, 완료되기까지 절제술이 몇일 정도인데 반해, 결찰술은 진행기간이 몇 주나 걸린다.” Ammon이 기술한 매몰법 술기는 지금까지 최초의 쌍꺼풀수술이자 매몰법수술로 알려져 있던 일본 Mikamo의 1896년 술기와 매우 유사함을 알 수 있습니다. 19세기 독일 해부학을 인용하여 작성한 Whitnall의 levator aponeurosis논문과 문헌을 단편적으로만 이해하고 terminal fibers of aponeurosis의 존재유무를 주장한 Sayoc’s doctrine 의 이분법적 관점은 다시 생각해 보아야 합니다. 과거 학술논문들의 견해들을 리뷰하고, 최근까지 보고된 levator aponeurosis의 electron-microscopic finding과, surgical experience를 반영하면 동양인 눈꺼풀의 palpebral fold에 대한 해부학적 특성을 설명하는 데 있어 various evolutionary changes즉, 홑꺼풀 형태까지 이어지는 continuous spectrum의 various effacement of terminal fibers of levator aponeurosis at the connections to the septa of the orbicularis muscle와 various displacement of orbicularis muscle , deposit of extra fat pad 등 changes of soft tissue를 포괄적으로 파악하고 Asian single eyelid 를 an extreme type of continuous spectrum of deformed palpebral fold 로 여기는 것이 현시점에서 보다 타당한 진화생물학적, 해부학적 관점일 것입니다.
지금까지의 두서없는 이야기들이 anatomy of Asian eyelid에 대한 새로운 해부학적 관점에 관심을 가질 만한 최소한의 근거가 되었기를 바라며, 이제 epicanthus와 levator muscle의current concept을 정리해보고 이와 관계되는historical perspectives에 대하여 살펴볼 것입니다.
III. The current anatomical concept of the epicanthus Historical perspectives of anatomical concept for Asian epicanthus in Textbook Epicanthus에 대한 현재의 해부학적 개념에 많은 영향을 끼친 영어권과 국내 주요 의학문헌들의 내용들을 시대순으로 살펴보면 epicanthus의 개념이 Ammon의 original definition에서 점진적으로 변화해왔음을 알 수 있습니다. 특히 2013년 출간된 Neligan부터는 태아기 구조물이 잔존한다는 발달정체 기형학적 개념이 더 이상 기술되지 않고 있습니다.
1. The Half-yearly Abstract of the Medical Sciences : No. VI. July-December 1847 Philadelphia : LINDSAY and BLAKISTON It consists in the existence of a semilunar fold of skin, whose concavity is turned outwards, and which sometimes advances so far as to cover the inner portion of the cornea. This fold is united at its convexity to the skin of the nose, at its superior extremity to the skin of the brow, and at its inferior extremity to the skin which covers the lower and inner edge of the base of the orbit. : 1831년 독일에서 제시된 Epicanthus라는 새로운 병리학적 개념은 1847년 미국 philadelphia에서 발간된 문헌에서도 확인할 수 있습니다. 위와 같이 피부의 반달형 주름으로 Epicanthus 를 묘사하고 있습니다.
2. An essay on the malformations and congenital diseases of the organs of sight ( Wilde 1862, London) The first malformation of the ocular appendages which I shall enumerate, is that peculiar affection denominated Epicanthus, which consists in a general superfluity of skin over the root of the nose, which, falling outwards on either side, forms a crescentic fold, covering over the inner canthus of the eye, completely hiding the caruncula, and, in some instances, advancing over the inner margin of the cornea, so as to give the appearance of strabismus. This disease was first remarked by Dr. Von Ammon of Dresden, but originally described by Schön ; and it appears to have been by no means an uncommon affection in Germany.
I have seen but two well-marked cases of it in this country; in one of these, a little girl seven years old, there was a great flattening of the nasal bones, which, added to the peculiar condition of the integument, gave the child a very Chinese or Kalmuk appearance. Indeed I am inclined to think, from what I have observed of the Mongolian race, and from the examination of a great number of their crania, that the epicanthus, which we look upon as an irregularity, or congenital malformation in the European and the Caucasian race generally, is the natural or stereotyped condition of those nations to which I have just alluded. Epicanthus may occur in one or both eyes together ; generally, however, in the latter form.
: Wilde는 당시 vice-president of the Royal Irish Academy이자 ophthalmic surgeon이었습니다. Epicanthus를 피부과잉으로 인한 기형학적 주름으로 설명하면서도 동양인의 natural or stereotyped condition으로 생각되기도 한다고 기술하고 있습니다. 태아기 구조물이 잔존한다는 개념은 기술되지 않았습니다.
3. The Anatomy of the Human Orbit and Accessory Organs of Vision (Whitnall 1921) Another fold is known as the ”epicanthus” or Mongolian fold ; it is formed by the skin alone of the medial part of the orbital region of the upper lid, and it curves downwards, covering the medial canthus (as the name implies) and joining the naso-jugal furrow of the lower lid. It is characteristic of the Mongolian eye, in which it has been recently studied by Bloch (1911), but is present in all races in fetal life (Keith), and is seen in infants, disappearing gradually as the bridge of the nose develops : Metchnikoff (1874), indeed, considered it to be only the persistence of a character peculiar to this period of life and dependent upon the flatness of the nasal bones. Duckworth (1904), however, notes its absence in negroid races, where these bones are even flatter and smaller than those of Mongols, though Testut states that it occurs sporadically in Hottentots. It has been found associated with congenital ptosis (Pockley, 1919). : Whitnall은 당시 캐나다 McGill university의 해부학교수였습니다. 이 책의 levator muscle에 대한 내용과 그림은 Sayoc이 그의 논문에 그대로 인용하기도 하였습니다. epicanthus에 대하여 다음과 같이 기술되어 있습니다. “또하나의 주름은 ‘epicanthus’ 또는 Mongolian fold이다. 윗눈꺼풀 안와 영역의 내측 피부만으로 형성되며, 내안각을 덮으면서 (이름에 내포되듯이) 아래쪽으로 구부러지고 nasojugal furrow로 이어진다. Bloch (1911)에 의해 최근에 연구되었고 Mongolian eye의 특징이다. 모든 인종의 태아기에 출현하고(Keith) 유아에서 볼 수 있지만 코뼈가 발달함에 따라 서서히 사라져간다. : Metchnikoff (1874)는 이를 실제로 코뼈의 평탄함과 관계없이 나타나는 태아시기상의 특성이 지속되는 것으로 간주했다.” Whitnall은 Keith와 Metchnikoff를 인용하여 기술하였지만 결국은 Meckel의 발달정체기형이론(Hemungsbildung, developmental arrest)에 근거하여 Ammon이 주장한 ‘태아기 정상구조물인 epicanthus가 비정상적으로 지속되는 형태의 기형이 epicanthus congenitus이다.’ 라는 Ammon의 epicanthus hypothesis를 설명하고 있습니다.
4. Text book of Ophthalmology (Duke-Elder, 1952) epicanthus의 원인에 대하여 다음과 같이 기술되어 있습니다. ‘Epicanthus may most usefully be considered as a simple arrest of development. It is normal in all foetal forms and the adult Mongol. Although such a fold is invariably present in the foetus from the third to the six month, it does not cover the inner canthus and is only of the tarsal type. epiblepharon에 대하여 다음과 같이 기술되어 있습니다. Skin-folds in the region of the lids may take the form of two anomalies- epicanthus and epiblepharon. Epiblepharon may be taken to connote a developmental anomaly characterized by the presence of a fold of skin running horizontally across the upper (EPIBLEPHARON SUPERIOR) or lower lid (EPIBLEPHARON INFERIOR). This condition, which is essentially an exaggerated tarsal(orbital) skin-fold, is like epicanthus a characteristic of Mongolian races. A fold of skin hangs over the lower part of the upper lid continuous with an epicanthus tarsalis, the two folds running across the upper lid and down over the inner canthus together constituting the MONGOLIAN FOLD; frequently this is associated with some degree of inferior epiblepharon so that the curve is continued along the lower lid. : Ammon의 주장과 같이 Epicanthus와 Epiblepharon을 눈꺼풀의 발달정체 기형으로 간주하고 있습니다. “모든 인종의 태아기와 성인 몽골인종에 정상적으로 나타난다. 이러한 주름은 태생 3-6개월 사이에 변함없이 존재한다”고 기술하였습니다. 동양인의 홑꺼풀에 나타나는 drooping of soft tissue beyond distal eyelid margin을 exaggerated tarsal(orbital) skin-fold로 표현하고 developmental anomaly를 함축하는 것으로 간주될 수 있다고 기술하였습니다. Epiblepharon과 Epicanthus를 위치적으로만 구분하고 전체적으로 MONGOLIAN FOLD를 이루는 각 부분으로 이해하고 있음을 볼 수 있습니다. 그가 Ammon의 분류를 보다 단순화하여 이 책에 기술한 내용은 후에 modified Duke-Elder classification으로 명칭되었고, 2000년대 초까지 많은 의학논문과 문헌에 인용되었습니다.
5. Plastic surgery, McCarthy 1990 The anatomic explanation for the presence of the superior palpebral fold was provided by Sayoc, who noted that the explanation of the levator muscle runs through the orbicularis oculi muscle to insert into the dermis.(Kitaro Ohmori) The epicanthus appears in all races between the third and sixth fetal months, but disappears in Caucasians usually at the time of birth or by adolescence at the latest, unless there is a congenital deformity. While the existence of the epicanthus after maturity in the Caucasian signifies deformity, in the Oriental at least 50 percent of individuals retain this fold after maturity. Moreover, if slight traces are included, almost all Orientals retain the fold, and thus it may be said that the epicanthal fold is a unique feature of the Oriental face.
Congenital epicanthus is often bilateral and is transmitted as a dominant trait. It is characterized by a fold of skin that extends from the bridge of the nose, overhanging and partially hiding the medial canthus. The fold may arise from the eyebrow, the tarsal fold, or the skin of the upper eyelid above the tarsal fold. It occurs with varying frequency in all races but is most common among orientals. Variations include epicanthus inversus, characterized by a fold of skin that originates in the lower lid and swings upward into the upper lid. This is differentiated from the more common (1) epicanthus palpebralis, in which the fold arises from the upper lid above the tarsal region; (2) epicanthus tarsalis, in which the fold arises from the skin over the tarsus; and (3) epicanthus superciliaris, in which the fold runs from the eyebrows toward the normal lower lid. Congenital epicanthal folds are corrected surgically; this can be performed at an early age. Various techniques have been proposed for the correction of congenital epicanthal folds; however, the Mustarde four-flap technique has proved capable of correcting the deformity in predictable fashion.
Epiblepharon is a deformity characterized by a fold of skin and conjunctiva that covers the caruncle and a variable portion of the sclera. The deformity is frequently associated with congenital epicanthus and blepharophimosis. : 성형외과 교과서 중 2000년대 초반 무렵까지 오랫동안 가장 중요한 영향을 준 교과서입니다.
이 책에서 levator muscle의 말단 해부학적 구조에 대한 내용과 그림은 Sayoc의 최초 설명과 논문을 인용한 것으로 기술되어 있으나 실제로는 Whitnall의 저서에 나오는 내용이 Sayoc의 논문에 복사되듯이 인용된 것이 재인용된 것입니다. Whitnall의 논문 또한 levator muscle의 terminal fibers에 대한 부분은 original article이 아니지만, 그는 논문과 저서에 levator muscle에 대한 내용은 독일 해부학자Wolff의 논문을 인용한 것이라고 분명히 표기하였습니다.
Epicanthus에 대한 책의 내용을 보면 태아기 구조물이 잔존한다는 Ammon의 Epicanthus hypothesis를 설명하고, Ammon의 분류를 단순화하여 기술한 Modified Duke-Elder’ classification이 축약, 인용되고 있음을 볼 수 있습니다. Epiblepharon도 간단하게 기술되면서 눈꺼풀 기형을 뜻하는 용어로서 아직 완전히 도태되지 않은 것을 볼 수 있습니다.
6. 성형외과학 (강진성, 2004) 눈구석주름(epicanthal fold, epicanthus)이란 주로 동북부 동양인의 양쪽 안쪽 눈구석에 있는 특유한 수직 주름을 일컫는데 이것을 몽고주름 (Mongolian fold)이라 부르기도 한다. 한국인의 86.7% (Hwang 등, 1996), 일본인의 70%, 아시안인의 74.9%, 북부 중국인의 90.7%가 눈구석주름을 갖고 있다 (yoon등, 1997).
눈구석주름은 태생 3-6개월에 나타나서 대다수의 인종에서는 출생 전에 없어지지만 몽고인종에서는 출생 후에도 계속 남아있는 수가 있다. 눈구석주름은 과다한 피부, 눈둘레근 및 안쪽눈구석 부위의 피부밑지방으로 이루어져 있다. 눈구석주름은 코뿌리 (root of nose)의 피부가 과다해서 생긴다고도 하지만 머리뼈 (skull)와 코뼈 (nasal bone)의 형성저하증 (hypoplasia)으로 인한 과잉 피부가 이런 주름을 이룬다는 것이 통설이다. 일반적으로 눈구석주름을 몽고인종의 눈의 특징 중 하나로 생각하지만 Gifford (1928)에 의하면 백인에서도 상당히 높은 빈도로 발견된다고 한다. 안쪽눈구석 부위의 해부학적 모양이 쌍꺼풀주름이 있고 없음에 따라 다양한데 park (1996)은 이를 다음과 같이 네 가지 유형으로 분류하였다.
I형 눈구석주름 : 비아시아인 (non-Asian)과 소수의 동북아 동양인의 위눈꺼풀의 눈꺼풀판앞피부 (pretarsal skin)는 코 피부로 매끈하게 이행되고 갖고 있는 쌍꺼풀주름은 위눈꺼풀 가장자리에 평행하게 달리다가 콧등 가까이 가면서 차츰 사라져 버린다.
II형 눈구석주름 : 쌍꺼풀주름이 눈물못 (lacrimal lake)으로 가까이 오면서 차츰 위눈꺼풀 가장자리를 덮다가 눈물못의 위쪽 피부 가장자리로 들어간다.
III형 눈구석주름 : 위눈꺼풀의 눈꺼풀판앞피부가 눈물못을 덮으면서 아래로 내려와 점차 눈물못 아래에 있는 아래눈꺼풀 피부로 이행한다.
IV형 눈구석주름 : 거꿀눈구석주름 (epicanthus inversus)이라 부르기도 한다. 눈구석 주름이 눈물못을 가리는 정도는 다양하다. 눈꺼풀에 선천성 기형이 있는 어떤 환자와 정상 어린이의 소수는 거꿀눈구석주름을 갖고 있어서, 눈구석주름이 아래눈꺼풀에서 시작하여 눈물못 상방에 있는 위눈꺼풀로나 또는 안쪽눈구석의 위쪽으로 뻗어 있다. 한국인에는 III형 눈구석주름이 많다. : 태아기의 정상 구조물인 Epicanthus가 잔존한다는 개념이 아직 남아있지만 분류는 palpebral fold와 epicanthal fold의 상관관계에 따라 분류하는 Park’s classification이 인용되고 있습니다.
이 문헌이 간행된 2000년대 초까지 Whitnall, Duke-Elder, McCarthy, 강진성 등이 모두 Keith가 1913년 발생학 저서에 기술한 “It is represented in all races during foetal life.”를 인용하여 이를 당연한 사실처럼 기술하고 있음을 확인할 수 있습니다. 의학저널에는 2016년에도 이러한 개념을 인용한 논문이 게재된 바 있습니다. 하지만 모든 인종의 태아기에 epicanthus가 정상적으로 존재한다는 관찰결과는 의학적으로 인정될 수 없는 사실입니다. Mustard가 1980 년 논문에서 이미 태아 관찰결과를 통해 이를 disproof한 바도 있습니다. 발생학적으로 눈꺼풀의 명확한 근육 구조는 재태 주 9 주와 20 주 사이의 융합(fusion) 기간 동안 분화됩니다. 이러한 발생학적 발달과정에 비추어 보더라도 Ammon이 자신이 육안으로 관찰한 모든 4 개월 태아에서 epicanthus를 변함없이 확인했다고 기술한 논문 내용을 사실이라고 뒷받침할 의학적 근거는 전혀 없습니다.
7. 안성형외과학 (박대환, 백봉수, Foad Nahai 2009) 안쪽 눈구석주름은 동양인의 안쪽 눈구석 부위를 위 아래로 덮고 있는 피부막을 말한다. 안쪽 눈구석주름은 안팎의 얇은 피부로 이루어져 있고 주로 위눈꺼풀의 안쪽 눈구석 쪽 피부가 아래눈꺼풀 쪽으로 내려가 있는 형태를 취한다. 비골이 덜 발달되어 코가 낮으면 상대적으로 안쪽 눈구석주름이 심하게 나타나는 예가 많은데, 눈과 눈사이의 비근 부위에 위치한 잉여피부가 안쪽 눈구석 부위로 늘어져서 주름이 악화된다고 생각해 볼 수 있다. 심한 안쪽 눈구석주름에서는 피부장력도 심한 편인데 Z성형술이나 W성형술 등으로 피판의 위치를 적절하게 바꾸어 주면 장력이 해소되면서 주름이 완화된다. 잉여피부를 제거하면서 피부장력도 완화시켜줄 수 있는 수술이 바람직하다. : epicanthus의 원인을 피부 과잉의 측면에서 기술하고 있고 epicanthoplasty시에 주변에 존재하는 비정상적 피부장력을 해소해야함을 지적하고 있습니다.
8. Plastic Surgery(Neligan 2013). The epicanthal fold is also a characteristic feature of Asian upper eyelid. It hides the medial part of eye, including the caruncle and lacrimal lake. Almost all East Asians retain epicanthal folds, and a mild epicanthus is not an unusual feature for them. This medial epicanthoplasty will decrease the wide intercanthal distance and increase the horizontal width of palpebral apertures. : McCarthy에 기술되어있던 developmental arrest 혹은 congenital malformation관점의 발생학적 설명은 더 이상 나타나지 않습니다. 하지만 Epicanthal fold와 palpebral fold를 연관한 해부학적 설명이나 언급도 전혀 없음을 알 수 있습니다. Epiblepharon의 개념은 완전히 도태되어 책내용에 Asian eyelid를 설명하기 위한 용어로 기술되지 않고 있습니다.
9. 미용성형외과학 (대한미용성형외과학회 2016) 안쪽 눈구석 주름의 원인에 대한 다양한 개념들 :
현재까지 다양한 수술법이 소개된다는 것은 확실한 해결방법이 없었다는 반증이기도 하다. 이는 안쪽 눈구석주름의 생성 원인에 대한 개념이 다르기 때문에 여러 방법들이 발표되고 있고 실제로 환자마다 안쪽 눈구석주름의 원인이 조금씩은 다르다고 생각된다. 안쪽 눈구석주름의 상부와 중부, 하부로 나누어 각각 부위별로 피부가 여유가 있으면서 하방으로 늘어져 쳐진 피부가 있는지 혹은 피부가 모자라면서 상하 당겨지는 긴장도가 있는지에 따라 각각 수술도 조금씩 달라지고 변형이 되어야 수술에 만족스러운 결과를 얻으면서 부작용을 피할 수 있다.
안쪽 눈구석주름 제거 수술의 초기에 눈구석주름의 원인이 남는 피부에 있다는 생각으로 단순 피부의 제거를 시도하기도 했다. 하지만 이 경우 내측의 피부에 발생하는 긴장도에 의해 흉이 안쪽 눈구석 주변에 남는 경우가 많고, 특히 안쪽 눈구석 내측과 하방에서 흉터가 두드러질 가능성이 있다. 안쪽 눈구석주름의 흔한 현상으로 주름 상방의 남는 피부와 주름 하방의 부분적으로 모자란 피부의 상례를 보이는 환자의 경우가 많다. 이 경우 상방의 피부를 피판으로 일으켜 하방의 모자란 피부를 보충해주는 수술로 하방 내측의 눈꺼풀 겉말림을 방지할 수 있다. 물론 하방의 피부가 부족하지 않거나 하방의 피부가 남는 경우도 당연히 존재하므로 환자별로 안쪽 눈구석주름의 원인이 다양하다는데 동의를 필요로 한다. : 눈구석주름의 원인에 대한 controversy가 있음과 이를 해결하기위한 확실한 수술방법도 아직 없음을 기술하고 있습니다. 피부의 과잉이나 부족 증상이 경우마다 달리 나타난다는 측면에서 눈구석주름의 발생원인이 단일 원인이 아니라 다양하다는 관점을 제시하고 있습니다.
가장 최근의 문헌에서도 Asian eyelid에 대하여 levator muscle, orbicularis muscle, skin 등을 포함한 눈꺼풀 연부조직 각 구성물의 인종집단적 해부학적 특성을 진화적 변화의 측면에서 포괄적으로 파악하고 눈머리 주름을 palpebral fold의 변형과 연관되어 나타나는 A manifestation of various gross-anatomical deformations of pericanthal region으로 파악하는 진화생물학적 관점은 적용되지 않고 있습니다.
Current meaning of Epicanthus in English dictionary : variously distorted from Ammon’s original definition 지금은 잊혀졌지만 역사적으로 epicanthus 혹은 동양인의 눈머리 구조에 대하여 다양한 학술적 관점이 제시되었습니다. Asian eyelid를 설명하기 위하여 epicanthus외에도 다양한 명칭들이 나타났고 그 학술적 의미 또한 시대, 나라, 학자에 따라 다양하게 부여되기도 하였습니다. 복잡하고 다양한 학술적 논란의 역사적 과정을 거치면서도 epicanthus hypothesis는 epiblepharon과는 달리 완전히 도태되지는 않았지만 현재의 epicanthus, epicanthal fold의 의미는 원래 정의에서 벗어나 문헌이나 사전마다 차이가 있고, 그동안의 controversy가 문헌마다 다양하게 반영되어 학술적으로 모호해지면서 정립되지 못한 개념임을 보여주고 있습니다.
1. Mosby’s Medical Dictionary 에는 다음과 같습니다. a vertical fold of skin over the angle of the inner canthus of the eye. It may be slight or marked, covering the canthus and the caruncle. It is a hereditary trait in Asian people and is of no clinical significance. Some infants with Down syndrome have marked epicanthal folds. Also called epicanthal fold, epicanthic fold. 2. Dorland’s Medical Dictionary 에는 다음과 같습니다. a vertical fold of skin on either side of the nose, sometimes covering the inner canthus; a normal characteristic in persons of certain races, but anomalous in others. 3. Encyclopedia Britannica 에는 다음과 같습니다. Epicanthic fold, also called epicanthal fold, fold of skin across the inner corner of the eye (canthus). The epicanthic fold produces the eye shape characteristic of persons from central and eastern Asia; it is also seen in some Native American peoples and occasionally in Europeans (e.g., Scandinavians and Poles). 4. encyclopedia.com 에는 다음과 같습니다. In human anatomy, this is the fold of skin covering the inner corner (canthus) of the eye, normally from the top of the eye downward in a semilunar form. The epicanthic (or epicanthal) fold is a normal feature of fetuses of all races but is present in a pronounced form and in high concentrations in humans of certain geographic races and subraces. The epicanthic fold is sometimes referred to as the ‘Mongolian eye fold’, because of its high incidence in and historical association with the Mongoloid (Asian) geographic race. The presence or absence of the epicanthus, which helps produce in Asians a distinctive eye shape and facial appearance, has helped fuel controversies in physical anthropology and evolutionary theory, including historical attempts to establish racial hierarchies based on evolutionary fitness and disputes concerning the nature of evolutionary adaptation : Ammon이 주장한대로 모든 인종의 태아기에 나타나는 정상적인 특성으로 설명하고 있고, 특정 인종에서 확연한 형태로 존재한다고 설명하고 있습니다. Epicanthus는 진화적 최적화에 따라 racial hierarchies를 수립하고자 하던 19세기 형질인류학과 진화론에 진화적 적응의 방향적 특성에 논란을 일으키는 소재가 되기도 했다고 설명하고 있습니다.
5. 영어 Wikipedia.com 에는 다음과 같습니다. Epicanthic fold , epicanthal fold, epicanthus, and eye fold are names for a skin fold of the upper eyelid, covering the inner corner (medial canthus) of the eye. Epicanthic fold is sometimes found as a congenital abnormality. Medical conditions that cause the nasal bridge not to mature and project are associated with epicanthic folds. About 60% of individuals with Down syndrome (also called as trisomy 21) have prominent epicanthic folds. In 1862, John Langdon Down classified what is now called Down syndrome. He used the term mongoloid for the condition. This was derived from then-prevailing ethnic theory and from his perception that children with Down syndrome shared physical facial similarities (epicathal folds) with those of Blumenbach’s Mongolian race. While the term “mongoloid” (also “mongol” or “mongoloid idiot”) continued to be used until the early 1970s, it is now considered pejorative and inaccurate and is no longer in common use about medical conditions. : nasal bridge의 발달을 저해하는 medical condition이 epicanthal fold와 관계가 있다고 하고, Down syndrome에 epicanthal fold가 60% 정도 나타난다고 기술되어 있습니다.
The critical review of the current anatomical concept of the epicanthus Epicanthus hypothesis의 학술적 타당성에 대한 controversy를 차순위로 하더라도 위의 사전적 의미들에서 보듯이 현재 ‘epicanthal fold’ 라는 용어의 개념적 정의가 명확하지도, 통일되어있지도 않습니다. 대략적으로 동양인의 눈에서 눈머리를 가리는 vertical fold of skin over the angle of the inner canthus 을 의미하지만 Ammon이 기술한 것과는 개념상 차이가 있습니다. Ammon의 original teratologic concept이 일정부분 잔존하면서도, 정상적인 인종적 특성으로 설명하는 등 문헌마다 달라 혼동의 여지가 많다는 것을 알 수 있습니다. 현재 나라별로 사전적 의미들과 실제 각 분야 학자들, 일반 대중들이 생각하는 개념들 사이에는 학술적 연구나 소통에 혼동을 주는 간극이 어느정도 존재한다고 보여집니다. 영어권에서는 현재 epicanthus, epicanthal fold와 Mongolian fold가 같은 뜻을 가진 단어로 간주되고 있습니다. 현재 국내에서도 사전적으로는epicanthus, Mongolian fold, 내안각췌피, 몽고주름, 눈구석주름 등이 모두 같은 뜻을 가진 단어로 간주되고 있지만, 필자의 경험상 실제 일반인들과 의사들, 생물학자들이 가지고 있는 각 용어에 대한 개념들에는 혼동과 차이가 있는 것으로 보입니다. 지금도 epicanthal fold라는 의학용어가 사용되고 있고 이에 대한 Ammon의 분류법이 의학논문에 이용되기도 합니다. Ammon이 Asian eyelid에 적용한 Epicanthus tarsalis의 원래 정의상으로는 아래 그림의 A+B부분이 epicantische falte(epicanthal fold)입니다.
Epicanthus palpebralis는 upper eyelid 에서 lower eyelid에 전반적으로 나타나는 skin fold 로 Epicanthus completus라 강조되었고, Epicanthus supraciliaris는 upper eyelid 에 국한되거나 혹은 upper eyelid 에서 lower eyelid에 전반적으로 나타나는 skin fold로 정의됩니다. Lower eyelid에만 나타나는 epicanthus는 Ammon에 의해 기술되지 않았습니다.
위쪽 그림에서 나타나듯이 lowered tapered palpebral fold를 가진 정상 일본인의 눈꺼풀에 대한 설명에서 tasalfalte(Ammon이 쌍꺼풀주름에 대하여 명명한 독일어 명칭)라는 명칭 대신에 hautfalte(skinfold)라고 기술하고 있음을 볼 수 있습니다. 즉, Ammon은 동양인의 lowered palpebral fold를 서양인 눈꺼풀에 당연히 일관된 형태로 존재하는 supratarsal type of palpebral fold와는 구별되는 병리학적 구조물(distinctive pathological entity)로 이해했던 것입니다. Ammon은 낮아지거나 거의 보이지 않는 쌍꺼풀주름 (lowered tapered or absent palpebral fold)과 이에 동반되어 변형되고 쳐진 내안각주위 연부조직을 가진 동양인의 눈꺼풀을 각각 다른 entity의 두가지 기형적 피부주름 즉, epicanthus와 epiblepharon으로 인식하였던 것입니다. 이러한 Ammon의 잘못된 기형학적 인식은 그의 논문제목 Der Epicanthus und das Epiblepharon, zwei Bildungsfehler der menschlichen Gesichtshaut(인간 안면피부의 두가지 기형)에서 잘 드러나 있습니다.
과거의 일본, 한국 문헌들에 보고된 epicanthus 의 빈도는 주로 눈구석 아래로 흐르는 주름의 유무를 기준으로 한 것입니다. McCarthy, Neligan책에는 미약한 경우까지 포함하면 대부분의 동양인들이 epicanthal fold를 가지고 있다고 기술되고 있습니다. 19세기말 일본 해부학자들이 Epicanthus를 내안각췌피라고 번역한 것에서도 나타나듯이 Ammon의 original concept상으로는 아래그림의 B부분이 Epicanthus의 주된 요소로 인식되었지만, 최근의 국내 성형외과 문헌상 epicanthal fold의 개념은 거의 눈구석 하방으로 흐르는 주름(아래 그림의 A부분)에 초점을 두는 방향으로 기울어지고 있습니다. 네이버 지식iN의 몽고주름에 대한 의사답변에서도 이러한 경향을 확인할 수 있습니다.
하지만 이러한 눈구석 ‘주름’에 초점을 맞춘 epicanthal fold의 국한된 개념은 동양인의 쌍꺼풀수술과 관련하여 일부의 경우에서 내안각 주위 구조를 개선하는canthoplasty의 필요성을 설명하기 곤란한 dillema에 빠지게 합니다. 누호를 가리는 부분 (drooping of supracanthal soft tissues) 이 거의 없고, 아래 눈꺼풀로 흐르는 주름이 없는 홑꺼풀의 경우 ‘epicanthal fold’라는 용어로는 동양인 눈꺼풀의 눈머리 특성을 충분히 표현하고 소통하기에 난처한 경우가 있는 것입니다.
위의 예와 같은 눈에서는 눈머리에서 주름(fold)이라고 부를 수 있는 구조를 발견할 수 없습니다. 이러한 눈의 형태에 위의 개념을 적용하면epicanthal fold가 없다고 해야 하겠지만 중등도 높이 이상의 palpebral fold를 형성하기위한 Asian blepharoplasty 측면에서 본다면 눈머리 구조의 해부학적 변형과 연부조직 긴장을 개선하기 위한 Asian canthoplasty의 필요성은 엄연히 존재한다고 보아야 할 것입니다. 만약 위와 같은 조건에서 내안각 주위 연부조직구조의 개선없이 아웃라인쌍꺼풀을 시술하면 풀어지거나 소시지 현상이 발생할 가능성이 높다는 것은 성형외과의사들에게 경험적으로 공감될 것입니다.
즉, 이러한 눈꺼풀 조건을 가지면서도 낮지 않은 쌍꺼풀 수술을 원하는 환자에게 ‘눈구석 주름 (epicanthal fold)는 없지만 앞트임수술(epicanthoplasty)은 해야한다’ 라고 모순적인 설명을 해야 하는 상황에 빠지게 됩니다. 이는 애초에 palpebral fold와 무관한 기형적 피부주름이라는 병리학적 개념으로 도입된 ‘epicanthus concept’의 근본적 한계일 것입니다. 또한 변화된 의미로서 ‘epicanthal fold, 눈구석주름 혹은 몽고주름’이라는 용어의 개념을 단순히 눈구석 주름으로 더욱 국한시키는 경우, epicanthoplasty는 쌍꺼풀수술과는 무관하게 lower eyelid부위의 주름제거술이라는 한정적 개념의 용어가 되어버립니다. 쌍꺼풀수술 상담 시 이러한 곤란한 상황이 생기는 것은 epicanthus라는 용어가 palpebral fold의 구조적 약화나 상실로 인해 변형된 동양인의 눈머리 구조와 연부조직의 긴장을 포괄적으로 설명하기에는 타당하지 않음으로 인해 발생되는 본질적인 dillema라고 보아야 할 것입니다. 진화생물학적인 관점에서, 안정적인 palpebral fold를 형성하기위한 Asian blepharoplasty의 중요한 한 부분으로서의 Asian canthoplasty의 개념과 주름제거에 초점을 둔 현재의 epicanthoplasty의 개념 사이에는 상당한 차이가 존재합니다. Epicanthus의 개념을 정리하는 과정에서 쌍꺼풀수술과의 연관관계를 반영하여 Asian canthoplasty의 개념을 합당하게 정립할 필요가 있습니다.
진화생물학적인 관점에서, 안정적인 palpebral fold를 형성하기위한 Asian blepharoplasty의 중요한 한 부분으로서의 Asian canthoplasty의 개념과 주름제거에 초점을 둔 현재의 epicanthoplasty의 개념 사이에는 상당한 차이가 존재합니다. Epicanthus의 개념을 정리하는 과정에서 쌍꺼풀수술과의 연관관계를 반영하여 Asian canthoplasty의 개념을 합당하게 정립할 필요가 있습니다.
20세기에 출판된 인문학 도서 중에 가장 많이 인용된 ‘The Structure of Scientific Revolutions’를 저술한 Thomas Samuel Kuhn은 1947년 무렵 하버드 대학 총장을 지내고 있던 화학자 James B. Conant가 개설했던 비자연계 학생을 위한 자연과학개론 강의를 도우는 과정에서 그가 제시한 paradigm이라는 개념에 관련한 중요한 경험을 했다고 합니다. 당시 과학사 강의를 준비하면서, Kuhn은 Newton 역학의 뿌리를 보여줄 수 있는 역사적 사례를 찾기 위해 Aristotle의 『자연학』을 읽게 되었고 이 과정에서 Aristotle와 Newton이 각기 역학에 관한 논의를 하면서도, 그들 자신들의 논의에서 가장 기본적인 개념들을 각각 다르게 사용했다는 것을 알게 되었다고 합니다. 즉 그들은 동일한 자연 현상을 논의하면서 같은 용어를 사용하기는 했지만, 그들은 그 용어를 각기 다른 의미, 즉 그 시대에 받아들여지고 있던 서로 다른 의미로 사용하고 있었던 것입니다. Epicanthus라는 용어도 시대별로 의미하는 바에 변화가가 있었음을 알고 접근해야 과거와 현재의 문헌들을 학술적으로 정확히 이해하고 분석할 수 있습니다. 또한 현재의 진화생물학적 paradigm과 과거 각 시기의 의학적, 생물학적 paradigm에 비추어 epicanthus의 historical perspectives를 분석하는 것이 보다 정확한 이해에 도움이 됩니다. 동양인의 눈꺼풀 해부학에 mystery로 남아있는 Epicanthus라는 난제를 해결하기 위한 의미있는 연구를 하기 위해서는 기존의 병리학적 접근방법에서 일단 물러나서 Epicanthus혹은 epicanthal fold라는 용어, 이에 대한 개념과 이론이 과거와 현재의 학자들 사이에 어떠한 의미로 정립되어 공유되고 있었는 지부터 살펴보는 것이 좋을 것입니다. 그러한 과정에서 시작하여 epicanthus hypothesis가 의학적, 진화발생생물학적으로 의미가 있는 가설인지, 병리학적 구조물로서epicanthus의 존재 여부를 다시 생각해 볼 필요가 있습니다. 추후에 Epicanthal fold라는 단어를 단순히 서술적, 묘사적 용어로 재정의하고 계속 사용한다하더라도, 혼동을 방지하기 위해 용어의 위치적 개념규정은 필요하다고 생각됩니다.
IV. What did mean ‘Epicanthus‘ : Original definition and distortion Ammon이 1831년에 발표한 논문에서 처음으로 Epicanthus라는 용어(term)를 사용하였는데 이는 그리스어 ‘epi’ 와 ‘canthos’를 조합하여 새로이 생성한 단어라고 Ammon이 밝히고 있습니다. ‘epi’는 ‘위, on’의 의미이고 ‘canthos’는 ‘각, angle’의 의미입니다. 18세기 초 당시에는 라틴어 학술명칭 (Terminologia anatomica) 이 plica angularis palpebraum congenita 이었다가 그후 변경되어 현재는 plica palpebronasalis 입니다. 당시 Sichel도 병리학적 명칭으로 인정한 바 있고, 라틴어 학술명칭이 존재한다는 것은 특정 해부병리학적 구조물로 인정되었다는 의미입니다. Ammon은 ‘epicanthus’의 정의를 아래와 같이 기술하였습니다.
Ich bezeichne mit Epicanthus die angeborene Augenwinkelfalte, Augenwinkelverdeckung, auf dem winkel. 영어로 번역해보면 ‘inborn eyeangle fold, eyeangle masking, on the angle’ 를 의미하고 있습니다. Ammon은 그의 논문에서 Epicanthus를 아래와 같이 설명하고 있습니다. “Epicanthus는 Metopon 피부의 선천적 기형이다. Epicanthus congenitus는 안검열(palpebral fissure)의 기형이 아닌 내안각 주변피부의 기형이다. Metopon주변피부가 선천적으로 기형인 경우가 대부분이다. 경미한 선천적 Epicanthus는 발달에 따른 개개인의 특징이며, 모두 Epicanthus tarsalis에 속한다. 눈꺼풀 위쪽 피부에서 시작해서 누호를 가깝게 또는 멀리 감싸는 형태로 둘러싸면서 끝나거나 아니면 더 아래쪽으로 다양한 형태와 방향으로 나아간다. palpebral fold(‘tarsalfalte’ in Ammon’s article)의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하거나 또는 피부가 안검판, 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데 우리는 이를 epicanthus와 epiblepharon으로 부르는 것이다. Epicanthus palpebralis는 epicanthus completus라고 부를만하며 논문을 쓰는 계기가 되었다.” Ammon은 Epicanthus를 윗눈꺼풀에서의 시작부위를 기준으로 세가지 형태로 분류하였는데 이는 2016년까지도 의학논문에 인용되고 있습니다. 2012년 epicanthal fold의 구성요소가 preseptal fiber of orbicularis muscle 임을 보고한 Kakizaki의 논문에도 specimen들이 모두 epicanthus tarsalis 였다고 기술하면서 이러한 Ammon의 분류를 이용하고 있음을 볼 수 있습니다. 이 논문에서는 preseptal fiber of orbicularis muscle 의 어느 부분이 affection 되느냐에 따라 Epicanthus Supraciliaris, Epicanthus Palpebralis, Epicanthus tarsalis로 달라질 것이라고 관성적인 기형학적 관점으로 추정하고 있습니다.
다음은 Ammon의 독일어 논문 중 분류에 대한 부분을 원문단어에 충실하게 영어로 직역한 것입니다. Original classification of Epicanthus by Ammon
1) Epicanthus supraciliaris
The epicanthus supraciliaris originates from the eyebrows, and descends downwards toward the lacrimal lake, at the end of which it ends in the general skin-covering, or extends further downwards towards the nasal wing, but does not reach it; fade away merged with the skin. The first epicanthus species would be Epicanthus supraciliaris caruncularis Fig. 5, the second Epicanthus supraciliaris nasalis Figs. 6, both with the additions bilateralis.
2) Epicanthus palpebralis.
Palpebral epicanthus is almost always the most developed, large and widest epicanthus species. The same originates from the skin of the upper eyelid above the palpebral fold (tarsalfalte) between this and the concave side of the eyebrow; This place of origin gives the bilateral abnormal skin fold a very great breadth, and a considerable sickle-like excess, which extends to the lower orbital margin where it terminates in the skin. The epicanthus palpebralis is usually bilateral (Figure 8), rarely unilateral (Figure 9), and then not so well- developed. This type of epicanthus, the bilateral one, was the epicanthic deformation which attracted the attention of the author, and gave the next reason for the description of the epicanthus. The other forms were found only after the discovery of this well-developed epicanthus, which might be called Epicanthus completus.
3) Epicanthus tarsalis.
The smaller epicanthic folds(epicanthische falten), as shown in Figs. 2 to 4 are illustrated. The tarsal epicanthus always springs from the palpebral fold (tarsalfalte) of the upper eyelid and passes, instead of disappearing in the normal width on the skin next to the medial canthus, as abnormal skin fold continuation either stretches forward on the lower orbital margin (Fig. 2), or it terminates in a short twist just beneath the inner corner of the eye in the skin-covering of the lower eyelid (Fig. 3), or it loses itself, without forming the fringe of the inner angle of the eye, in the skin of a small skin-elevation , close under inner corner of the eye, partly concealing it.
독일어 원문을 한글로 번역하면 다음과 같습니다. 1) Epicanthus supraciliaris bilateralis (Fig 5,6)
Epicanthus supraciliaris는 눈썹에서부터 생겨나서 아래쪽 누호로 향하며 원래 피부로 자연스럽게 묻히며 끝나거나 또는 코끝 양쪽 아래로 향하다 티나지 않게 피부와 함께 희미해진다. 그림 5의 첫 번째 형태는 Epicanthus supraciliaris caruncularis, 그림 6의 두 번째 형태는 Epicanthus supraciliaris nasalis 그리고 양쪽 모두 나타나는 경우 Epicanthus supraciliaris bilateralis라고 명명한다.
2) Epicanthus palpebralis (Fig 8,9)
Epicanthus palpebralis는 가장 확연히 발달한 것으로, 가장 크고 넓은 형태를 지닌다. 이는 쌍꺼풀주름(tarsalfalte)위의 윗눈꺼풀 피부와 눈썹아래 오목한 면 사이에서 시작한다. 이 시작점은 양쪽에 비정상적인 주름이 아주 크고 넓은 초승달 모양을 그리게 하며, 안와 아래쪽 가장자리까지 이어지면서 피부(cutis) 속에서 끝난다. Epicanthus palpebralis는 한쪽 눈(Fig 9)에서보다 양쪽에서 동시(Fig 8)에 주로 나타나며, 드물게 한쪽에만 있는 경우에는 잘 발달하지 않은 형태이다. 양쪽에서 나타나는 형태는 나를 주목시킬 만큼 매우 놀라웠으며, 다른 Epicanthus 형태를 관찰하여 발표하게 되는 동기가 되었다. 다른 형태들은 그 이후에 나온 것이며, 그래서 Epicanthus palpebralis를 ‘Epicanthus completus’라고 부를 만하다.
3) Epicanthus tarsalis (Fig 2,3,4)
Epicanthus tarsalis는 Fig 2,3,4에서 볼 수 있듯이 작은 주름들(kleineren epicantischen falten)이다. Epicanthus tarsalis는 항상 윗눈꺼풀 쌍꺼풀주름(Tarsalfalte)에서 생기며, 정상적인 너비로 내안각 옆쪽 피부로 사라지는 것이 아니라, 비정상적인 주름으로 발달해서 아래 안와가장자리로 그 선이 이어지거나(Fig 2), 아래 눈꺼풀을 덮고 있는 피부의 내안각 바로 아래에 짧은 커브를 그리며 끝나거나(Fig 3), 또는 내안각에 경계선을 그리지 않고 내안각 바로 아래 피부를 위로 살짝 들어 올리고, 내안각을 부분적으로 가리며, 피부 속으로 사라진다. Edmund B. Spaeth는 1956년 American journal of ophthalmology에 발표한 epicanthus에 대한 논문 “Further consideration on the surgical correction of blepharophimosis (epicanthus)” 에서 Ammon의 분류를 아래와 같이 인용하였습니다. 안과 의사이자 성형 외과 의사였던 Spaeth(1890-1976)는 1934 년부터 1955 년까지 펜실베이니아 대학 안과학 교수로 재직했습니다. 원래 안과교수였지만 성형 수술에 큰 관심을 보였으며 1939 년 미국 성형외과학회의 창립 멤버이기도 했습니다. 그는 Ophthalmic Plastic Surgery와 Principles and Practice of Opthalmic Surgery라는 책을 저술하기도 했습니다. 1. Epicanthus supraciliaris, which originates from the region of the eyebrows and continues medially toward the lacrimal sac or even beyond toward the bridge of the nose. This type is the rarest of them all.
2. Epicanthus palpebralis, the largest and widest variety of epicanthus, which originates from the skin of the upper lid above the tarsal fold between the latter and the concave side of the eyebrow. This site of origin gives an unusual width to the epicanthus and a strong sickle-shaped curvature which frequently extends to the lower margin of the orbit.
3. Epicanthus tarsalis, which originates always from the tarsal fold of the upper lid and continues to the lower margin of the orbital cavity or it may end just beneath the inner canthus in the skin of the lower lid; or it may fade away, without surrounding the inner canthus, into the skin close to the inner corner of the lids
4. Epicanthus inversus , which is a less frequent form of this anomaly. The peculiarity of this variety is that it originates from the lower lid instead of the upper lid 여기에 사용된 tarsal fold라는 영어단어는 Ammon의 독일어 원문의 tarsalfalte(palpebral fold를 의미함) 를 직역한 것으로서 이것이 당시 학자들에게 쌍꺼풀주름(palpebral fold)의 의미로 잘 해석되었을 것인지는 의문스럽습니다. 독일어 tarsalfalte, 영어 tarsal fold 는 Ammon의 epicanthus 관련 논문 외에서는 거의 사용되지 않는 용어입니다. 쌍꺼풀주름을 의미하는 영어로는 현재 ‘supratarsal crease, palpebral fold’가 주로 사용되고, 독어로는 ‘obere lidfalte’가 주로 사용됩니다. 19세기의 독일 의학 문헌들에는 쌍꺼풀주름(palpebral fold)를 지칭하는 일관된 해부학 용어가 나타나지 않습니다. Schwalbe, wolff 등의 levator palpebrae superioris muscle에 관한 논문에서도 쌍꺼풀주름을 지칭하는 보편적인 특정용어를 발견할 수 없습니다.
Duke-Elder는 1952년 자신의 저서 Textbook of ophthalmology에 Ammon의 분류법을 Spaeth보다는 훨씬 축약하여 기술하였는데 이것은 후일 Modified Duke-Elder classification이라고 불리게 됩니다. 1990년대까지 흔히 인용된 Modified Duke-Elder classification에서는 ‘tarsal fold’가 epicanthus tarsalis 설명에 단 한번 사용되고 있습니다. Ammon의 원문을 이해하고 있지 않다면 여기서 tarsal fold가 palpebral fold(쌍꺼풀주름)를 의미한다는 것을 알기는 쉽지 않았을 것입니다. Duke-Elder는 epicanthus palpebralis 를 구별하는 부분에서 Ammon의 분류법에서 기술된 쌍꺼풀주름(tarsalfalte)과의 위치적 관계를 누락하고 안검판(tarsus)을 기준으로 하여, 높이적 위치관계만으로 epicanthus를 단순 분류하는 것으로 기술하였는데, 이는 epicanthus concept를 이해하는데 있어서 Ammon이 의도한 palpebral fold의 해부학적 의미를 간과시키는 결과를 초래하였습니다.
1. epicanthus supraciliaris – arising from the region of the eyebrows and running toward the tear sac or the nostrils
2. epicanthus palpebralis – arising from the upper lid, above the tarsal region and extending to the lower margin of the orbit
3. epicanthus tarsalis – arising from the tarsal fold and losing itself in the skin close to the inner canthus
4. epicanthus inversus – arising in the lower eyelid and running in a crescentic fashion upward, losing itself in the upper eyelid, which is relatively unaffected. 현재 출간된 많은 문헌에서 수록하고 있는 정상 동양인의epicanthus palpebralis 사진들은 원래의 의미 즉, Ammon’s original classification을 적용하면 모두 epicanthus tarsalis임을 알 수 있습니다. 즉, Duke-Elder의 수정된 분류는 epicanthus의 개념에 대한 혼란을 더욱 가중시키는 결과를 초래하였습니다. Duke-Elder의 분류는 palpebral fold가 분류의 기준(원래의 supratarsal height아래에서 다양한 높이의 palpebral fold를 나타내는 동양인의 눈꺼풀에서 epicanthus palpebralis와 epicanthus tarsalis를 구별하기에 적절한 육안 해부학적 기준) 이 되던 Ammon의 original concept에서 벗어나 눈꺼풀에서 단순히 tarsus를 통한 위치적 높이를 기준으로 적용하는 개념으로 변화하게 되어, 일관되게 tarsus상단 위쪽에서 supratarsal fold를 나타내는 대부분의 서양인과 달리 다양한 높이의 palpebral fold를 나타내는 동양인의 눈꺼풀에서 또다른 해부학적 혼동(confusion of gross-anatomical identification)을 초래할 수 밖에 없었습니다.
1964년에 출간된 성형외과 교과서 Reconstructive plastic surgery(Converse)에는 Modified Duke-Elder classification 을 인용하였지만 분류에 대한 설명이 더욱 축약되어 기술되었습니다. Epicanthus inversus is characterized by a skin fold which originates in the lower lid and swings upward into the more normal upper lid. This is differentiated from (1) epicanthus palpebralis, the most common condition, in which the fold arises from the upper lid above the tarsal region, (2) epicanthus tarsalis, in which the fold arises from the skin over the tarsus, and (3) epicanthus superciliaris, in which the fold runs from the eyebrows toward the normal lower lid. 위의 내용은 1977년 Converse 개정판과 1990년에 출간되어 2000년대 초까지 사용된 교과서 plastic surgery, McCarthy 에도 동일하게 기술되어 있습니다. Modified Duke-Elder classification을 인용하고 있으나 더욱 단순화하여 분류법을 기술하였고 epicanthus tarsalis 의 시작 위치를 설명하는 데 쓰이던 ‘tarsal fold’마저 누락되어 성형외과 교과서상 epicanthus의 설명과 분류에 있어 palpebral fold는 무관한 존재가 되어버렸습니다. 또한 Epicanthus supraciliaris를 epicanthus superciliaris로 임의적으로 수정한 것을 볼 수 있습니다.
David는 그의 1989년 논문 “Epicanthal Folds”에서 Modified Duke-Elder classification을 본문에 그대로 인용하여 기술하였습니다.
하지만 그의 논문상의 그림에 대한 설명을 보면, Duke-Elder가 변형한 개념에서 더욱 왜곡되어 “epicanthus palpebralis – fold arises from tarsus and runs to lower orbital rim” 즉, epicanthus palpebralis가 tarsus에서 시작된다고 기술되어 있습니다. Duke-Elder, Converse 이후의 많은 논문들에서 Epicanthus의 분류에 대하여 이러한 해부학적 혼동(anatomical confusion)과 추가적인 왜곡(additional distortion)이 적지않게 나타나고 있습니다. 이는 기준의 착오(error of standards)로 인해 학자들의 관찰 결과값이 일관되지 못하고 과거의 기준에 따른 관찰결과와도 달라지는 오류(rater error)가 초래된 것입니다.
가장 최근의 2016년 논문(A Novel U-Flap Epicanthoplasty for Asian Patients, Tao Zan, Aesth Plast Surg, 2016, 40,:458-465)에서도 이러한 혼동과 왜곡을 확인할 수 있습니다.
Ammon’s classification자체가 현재시점에서 더 이상 학술적으로 의미있거나 중요한 것은 아니지만, Ammon’s original classification에서는 쌍꺼풀주름(tarsalfalte)이 epicanthus분류의 기준이 되고 있다는 점에서 original description은 후대의 학자들이 epicanthus hypothesis를 연구하는데 있어 epicanthus와 palpebral fold와의 연관성을 추론하고 고민해볼 여지를 줄 수 있었으나 성형외과 교과서였던 Converse, McCarthy에 축약되어 기술된 classification은 epicanthus에 잠재되어있던 tarsalfalte(palpebral fold)와 관계된 개념의 실마리를 완전히 지워버리는 의학사적 의미가 있었습니다. 하지만 palpebral fold와 관계된 epicanthus의 이러한 측면은 동양인 성형외과 의사인 Park 1996에 의해 은연중에 다시 살아나게 됩니다.
Ammon은 epicanthus tarsalis를 ‘abnormal continuation of palpebral fold(tarsalfalte)’ 로 기술하면서도, palpebral fold 와는 구분되는 별개의 피부기형 구조물로 간주하였고, 쌍꺼풀주름과는 다른 위치에 형성되어 있는, 눈머리를 감싸는 별개의 주름(independent fold of pericanthal palpebronasal region)이라고 생각했습니다. 그는 palpebral fold를 ‘tarsalfalte’로 명칭하면서 아래와 같이 기술하였습니다. 이 때는 Merkel이 levator aponeurosis의 terminal radiating fibers와 palpebral fold와의 관계를 규명한 시기보다 아직 수십년 전이었습니다.
“유전적으로나 인상학적으로 관심을 끌긴 했지만 인간태아의 얼굴 주름에 대해 이제까지 별로 주목하지 않았다는 사실을 언급할 필요가 있다. 이에 대한 종합적 관찰이 이루어지는 일은 아직 먼 훗날 일인 듯하다. 여기서는 주로 Epicanthus에 유전적으로 중요한 의미를 갖는 얼굴주름의 형태만 언급할 것이다. 그 중 하나는 Tarsalfalte 라고 하는 주름이다. 이 주름은 각 윗눈꺼풀에 수평으로 자리 잡고 있는 피부주름을 일컫는 것으로, 눈꺼풀이 움직일 때마다 피부가 여기저기로 일정하지 않은 방향으로 나가는 것을 방지하는 기능을 한다. 이 주름은 눈꺼풀이 내려갈 때 없어지며 눈꺼풀을 들어 올리면 뚜렷하게 그 모습을 드러낸다. 그 아래에는 안검판(Tarsus)가 자리 잡고 있다. Tarsalfalte는 윗눈꺼풀의 정상적인 속성에 속하는 동시에 그 전체 모습을 완성시키는 중요한 부분이다. 눈꺼풀 아래 안검판(Tarsus)이 생성이 되면 비로소 눈꺼풀이 움직이게 된다. 윗눈꺼풀이 움직이면서 Tarsalfalte가 생기는 것이다. 이러한 현상은 신생아들에게서 주로 볼 수 있는데 처음에는 주름이라기보다 선에 가까운 형태를 띠고 있다. Tarsalfalte는 윗눈꺼풀이 들리면서 만들어진다. 윗 안검판(Tarsus) 뒤쪽 공막(sclera) 위로 비켜가면서, 윗눈꺼풀 겉피부가 주름으로 자리 잡거나 밀리는 것이다. 이때, 주름은 안검판(Tarsus) 모양의 방향과 크기에 따라 맞춘다. 이대로라면 안검판 주름(Tarsalfalte)이 정상적인 모습을 갖추고 있다고 할 수 있다. 즉, 눈꺼풀연골 주변 기관 전체, 특히 눈꺼풀 연골부가 규칙적으로 발달하고, 내외안각 주변을 덮고 있는 피부 전체가 정상적인 조화를 이룰 때, Tarsalfalte는 눈꺼풀의 외부 연결부에서부터 누호(lacrimal lake)를 거쳐 안검판(Tarsus)까지 이어진다. 눈꺼풀의 바깥 연결부위의 피부에서 누호 위쪽에서 시작된 주름이 끝나는 모습을 볼 수 있다. 이와는 다르게 Tarsalfalte의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하다거나 또는 피부가 안검판(Tarsus), 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데, 우리는 이 증상을 Epicanthus internus et externus와 Epiblepharon으로 부르는 것이다.”
“이에 따라, 윗눈꺼풀의 안검판주름(Tarsalfalte)은 매우 중요한 의미를 가진다. 이 주름은 정상적인 얼굴을 결정짓는 요소 중 하나이다. 주름이 원래의 진행방향, 크기, 시작점과 끝점에서 조금이라도 벗어나면 사람 인상이 정상과는 거리가 먼 낯선 모습이 되어버린다. 사람 얼굴의 정상적인 모습을 갖추는 데 있어 Tarsalfalte가 인상학적으로 갖는 중요성은 비정상적인 주름의 형태를 더욱 자세히 관찰하고 오랜 기간 동안 많은 사람의 얼굴을 비교하는 연구를 통해서 알 수 있는 사실이다.” Ammon의 논문상의 epicanthus palpebralis, epicanthus supraciliaris에 대한 그림을 보면 이들epicanthus와 tarsalfalte를 별개로 생각한 그의 개념을 명확히 알 수 있습니다. Epicanthus tarsalis는 epicanthischen falten이라 표현하면서 palpebral fold(tarsalfalte)의 abnormal continuation으로서 tarsalfalte와 완전히 무관하지는 않지만 비정상적 병리학적 구조물로 보았습니다. 이러한 Ammon의 잘못된 병리학적 개념이 적용되어 형성된 19세기 초기의 동양인의 눈꺼풀 해부학에 대한 기형학적 패러다임이 바로잡히지 못하고, 더욱 왜곡되면서 최근까지도 관성적으로 이어져 동양인의 눈머리 구조 혹은 현재epicanthal fold(몽고주름)라고 부르는 구조물과 palpebral fold(쌍꺼풀주름)를 연관지어 연구하는 개념이 형성되기 어려웠던 것입니다.
Park는 1996년 논문에서 epicanthal fold를 ‘pretarsal fold’(쌍꺼풀주름, palpebral fold)와 연관하여 분류하였습니다. 현재 이 분류가 흔히 이용되고 있습니다.
Park는 그림설명에서 ‘types of epicanthal fold’가 아니라 ‘types of medial canthal fold’라고 기술하였습니다. 동양인인 그가 눈머리 해부학을 보는 관점이 기존의 견고한epicanthus concept과는 다소 달랐다는 것을 시사하는 대목입니다. 하지만 그도 Ammon의 그늘에서 완전히 벗어나지는 못하였습니다.
겉보기와 달리 실제로는 Park’s classification도 Ammon’s classification과 무관한 것이 아닙니다. Park’s classification은 Ammon이 논문에서 Epicanthus tarsalis의 다양성을 기술한 부분들과 거의 일치하는 것을 알 수 있습니다. Ammon’s classification, Park’s classification의 설명문장들에서 tarsalfalte, pretarsal fold는 동일한 뜻으로 쌍꺼풀주름을 의미하는 것입니다.
Park(박정일)는 재미교포 한국인입니다. Park’s classification은, Asian eyelid의 해부학적 특성을 고찰하는 관점에서 볼 때 Ammon의 분류내용 중 임상적으로 의미가 없는 epicanthus supraciliaris, epicanthus palpebralis를 제외시키고, epicanthus tarsalis만을 형태적으로 분류한 것입니다. Park는 anatomical variation of medial canthal area를 네가지로 분류하였는데 blepharoptosis 와 관련시켜 분리하여 생각해야하는 epicanthus inversus를 제외하면, pretarsal fold(쌍꺼풀주름, palpebral fold))의 변형된 형태에 따라 눈머리 연부조직의 drooping 정도와 누호를 가리는 양을 평가하고 medial canthal fold를 분류하였음을 알 수 있습니다. Ammon은 내안각 근처의 tapered palpebral fold를 abnormal continuation of palpebral fold, 즉 별개의 abnormal epicanthal fold로 인식하고 기술하였지만, Park는 Palpebral fold의 형태가 내안각으로 오면서 형태적으로 변하는 ‘medial canthal fold’로 인식하고 기술했다는 차이가 있습니다. 같은 해부학적 대상, pericanthal deformation을 서술하면서 Ammon은 epicanthal fold를 주어로, Park는 pretarsal fold (palpebral fold)를 주어로 기술하였습니다. 하지만 park는 palpebral fold의 관점에서 내안각 주위 구조를 해석하면서도 skin anomaly라는 기존의 epicanthus concept에서 완전히 벗어나지는 못 하였고, epicanthal fold를 해결하기 위한 방법으로도 internal structure surgery가 아니라skin flap surgery인 Z-plasty를 제시하였습니다. Park의 epicanthus에 대한 분류와 해석은 palpebral fold와 epicanthus의 연관성을 거의 지워버린 Duke-Elder와 converse, McCarthy의 Classification 에서 벗어나 다시 palpebral fold와 연관된 개념으로 복귀했다는 것만으로 충분히 역사적, 해부학적 의미가 있을 것입니다. Park’s classification은 Ammon의 epicanthus concept에 영향을 받기는 했지만, Ammon이 palpebral fold의 abnormal continuation이라고 간주하며 갈라놓았고 Duke-Elder, Converse에 의해 지워졌던 epicanthus와 palpebral fold와의 연관성을 직관적으로 재고할 수 있는 불씨를 살려 놓게 된 것입니다. Park의 분류그림은 직관적으로 보기에 내안각의 형태를 분류한 것이 아니라 마치 Asian palpebral fold를 아웃폴더, 인아웃, 인폴더 세가지 형태적으로 분류한 도표처럼 보이기도 합니다. Asian eyelid의evolutionary deformation과정에서 연부조직의 다양한 변형이 나타납니다. 눈머리의 육안 해부학적 다양성은 주로 supratarsal parallel type of palpebral fold가 다양한 정도로 하향축소되거나 상실되는 변형과정과 이에 동반되는 눈머리의 orbicularis muscle과 skin의 displacement, 이차적인 pericanthal deformation과 밀접히 연관되어 있으므로 Park의 epicanthus에 대한 분류가 논문상의 원래 의도와는 다르게 쌍꺼풀형태의 분류로서 임상적 의미와 유용성을 가지는 것이 전혀 부자연스럽지 않은 것입니다.
Ammon이 Epicanthus tarsalis를 묘사한 그림(Fig 2)과 같이 주름(fold)이 윗눈꺼풀에서 아래 눈꺼풀까지 연속적으로 이어지는 구조는 정상 동양인에서 실제로는 거의 나타나지 않습니다. 실제로는 눈을 떳을 때를 기준으로한 육안해부학상 동양인의 윗눈꺼풀에서 쌍꺼풀주름(palpebral fold)외에는 주름(fold) 이라고 부를만한 구조물은 없습니다.
동양인의 눈꺼풀에서 쌍꺼풀주름 외에 주름(fold)이라고 명칭할 수 있는 부분은 쌍꺼풀주름의 상실과정에서 위눈꺼풀 연부조직의 하방, 안와내 전위로 인해 이차적으로 형성된 내안각 자체의 주름 (lower canthal fold, fold of anterior edge of canthal margin)뿐 일 것입니다.
하지만 Ammon의 epicanthus & epiblepharon hypothesis와 description을 동양인의 눈꺼풀에 적용하여 그럴듯하게 해석하기 위해서 Asian single eyelid에 나타나는 윗눈꺼풀의 안검열 말단 부분의 쳐진 연부조직(drooping soft tissue at distal end of palpebral fissure)을 극단적인 형태의 주름(fold of extreme type)이라고 간주하고 Ammon의 epicanthus, epiblepharon 개념이 이해되어져 온 것입니다. Ammon은 직접적으로 이러한 설명을 하지는 않았지만, Duke-Elder는 epiblepharon을 다음과 같이 표현하였습니다. This condition, which is essentially an exaggerated tarsal(orbital) skin-fold, is like epicanthus a characteristic of Mongolian races. Ammon의 논문내용 중 “Tarsalfalte의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하다거나 또는 피부가 안검판(Tarsus), 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데, 우리는 이 증상을 Epicanthus internus et externus와 Epiblepharon으로 부르는 것이다.”에서 이러한 측면을 유추해 볼 수도 있습니다.
타 인종과는 달리 대부분의 동양인은 출생시에 palpebral fold가 나타나지 않거나, 불완전하고 변형된 palpebral fold를 가지고 있습니다. Epicanthus concept는 정상적인 상태에서 supratarsal type of palpebral fold가 대부분 온전히 존재하는 서양인의 관점에서 palpebral fold가 변형되어 있는 동양인의 눈꺼풀을 선천성 기형질환 시에만 나타나는 눈머리 주름구조의 한 유형으로 잘못 인식하고 기형학적, 병리학적 관점을 적용하여 동일 범주의 질병으로 포함시켜 명명하고 분류한 것입니다.
동양인의 홑꺼풀이나 lowered tapered palpebral fold를 가진 눈꺼풀은 Ammon이 기술한 것처럼 내안각 형태가 온전히 보존된 채 그 위를 가리는 눈과 코사이의 병리학적 피부주름 epicanthus 가 있는 것이 아니라 palpebral fold 변형과정에서 나타나는 drooping of anterior lamellae of upper eyelid에 의한 lower skin fold of canthal margin, deformation of medial canthal shape within palpebral fissure들이 나타나는 것이므로 객관적인 육안해부학(gross anatomy)적 측면에서 정상 동양인의 눈꺼풀에는 타당하지 못한 해부병리학적 개념이자 부적합한 명칭이라고 보아야 할 것입니다. 동양인의 눈머리에는 epicanthus라고 명칭해야할 특별한 그 무엇이 존재하는 것이 아닙니다. 동양인 눈머리 해부학의 특성 혹은 다양성은 연부조직의 진화변형, 특히 palpebral fold구조의 변형과 연동되어 결과적으로 나타나는 gross anatomical manifestation으로 해석되어야 합니다.
V. Epicanthus as a congenital malformation 앞서 설명한 사실들에서 보듯이 Ammon의 original article과 이후 왜곡된 epicanthus hypothesis에는 현대의학의 기준으로 볼 때 많은 과학적 오류들이 있었습니다.
동양인의 눈머리에서 현재 epicanthal fold(몽고주름)라고 명칭되는 것은 palpebral fold의 변형, 상실과정에서 형성되므로 original supratarsal type of palpebral fold의 위치인 안검판 상부경계 보다 아래에서 다양한 형태로 나타나게 되고 그보다 위로는 형성될 수 없습니다. Ammon의 분류에서 epicanthus palpebralis, epicanthus supraciliaris는 쌍꺼풀 보다 위에서 형성되는 주름으로 묘사되었는데 적어도 정상 동양인에서는 epicanthus tarsalis 외의 형태는 실제로 존재하지 않는 형태이고 위치적으로 존재할 수도 없는 형태입니다. 즉, 최소한 정상 동양인의 눈꺼풀에 epicanthus palpebralis, epicanthus supraciliaris는 적용할 수 없는 개념이라고 단정할 수 있고 이들은 개념적으로 분리하여 기형학적 측면에서 의미가 있는 pathological hypothesis 인지 분석되고 설명되어져야만 합니다. 동양인 눈꺼풀에 적용되는 Epicanthus tarsalis는 분리하여 논의하더라도, Epicanthus palpebralis, Epicanthus supraciliaris 로 분류되는 병리학적 기형은 1920년대에 Choke도 이미 지적하였듯이 실재한다기 보다는 다분히 이론적인 병리학적 개념(theoretical pathology concept)이라고 생각됩니다. 인종과 관계없이 실제 임상에서 이러한 형태를 전혀 볼 수 없고, Sichel도 1851년 논문에서 Epicanthus palpebralis에 대하여 피부주름의 둥근 부분과 그 범위가 매우 일정하게 묘사된 것은 과장이 있는 것 같다고 언급하였습니다.
지금까지 성형외과분야에서 Epicanthus concept으로 설명되어져 왔던 동양인 내안각(Asian canthus)과 눈머리 연부조직의 실제 해부학적구조는 palpebral fold of supratarsal height 하방에서 나타나는 deformation of palpebral fold와 이에 결과적으로 동반되는 drooping of supracanthal soft tissue beyond lid margin 과 canthus 자체의 distortion, fold of anterior edge of lower canthal margin 이므로, 설사 Ammon 의 Epicanthus분류 정의를 수용적으로 적용하더라도 Epicanthus tarsalis만이 normal Asian Eyelid에서 해부학적 의미를 가질 수 있습니다.
Ammon은 Epicanthus Externus도 관찰하였고 존재한다고 기술하였지만 이는 lateral drooping of aging eyelid를 착각한 것으로 보입니다. Ammon의 논문에 나타나는 의학적, 생물학적, 논리학적 오류들을 고려하면 그가 기술하거나 분류한 모든 내용들을 현대의학의 기준으로 다시 평가하고 판단해 볼 필요가 있습니다. Epicanthus Supraciliaris, Epicanthus Palpebralis는 severe congenital anomaly에서 극히 드물게 나타나거나 실제로는 나타 나기 어려울 것으로 보입니다.
Ammon이 정의한대로의 Epicanthus Supraciliaris, Epicanthus Palpebralis의 실제사례는 지금까지 전혀 발견되지 않았다고 해도 과언이 아닐 것입니다. 지금까지 논문들에 드물게 수록된 Epicanthus Supraciliaris, Epicanthus Palpebralis사례들은 눈썹을 들어올린 상태의 관찰의 오류이거나 Ammon의 분류에 대한 misunderstanding으로 인해 잘못 인식되어 인용된 사례들입니다. 최근의 논문상에 Epicanthus palpebralis라고 기술되는 동양인case photo들은 모두 Ammon의 분류상 정의와 부합하지 않으며 lower canthal fold까지 동반한 severe type의canthal deformation이 동반된 epicanthus tarsalis라고 볼 수 있습니다. 이는 기준의 오류(error of standards)로 인한 관찰자 오류(error of raters)가 논문상의 부정확한 결과들로 나타난 것입니다.
Original article상 Ammon의 epicanthus개념과 분류에는 epicanthus inversus가 없었고 90여년이 지난 후 추가된 것입니다. Epicanthus inversus는 흔하지 않은 형태로서 Axenfeld와Brons가 먼저 언급하였고, Braun이 프라하에 있는 Clinic에서 14 건의 사례를 토대로 1922년에 처음 설명하였습니다. 이 형태의 특이점은 epicanthus가 윗눈꺼풀이 아니라 아랫눈꺼풀에서 비롯된다고 설명됩니다.
Epicanthus inversus는 현재 pathologic condition인 BPES(blepharophomosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome)에서 볼 수 있다고 알려져 있지만 이 또한 진성으로 아랫눈꺼풀에서 윗눈꺼풀로 이행하는 주름이 아니라 blepharophomosis-ptosis 로 인한 심한 compensational eyebrow lifting으로 인한 distorted, illusional image인지 논란의 여지가 많습니다. 그림 2의 사례에서 보듯이 Epicanthus inversus는 compensational brow lifting 에 의한 착시적 효과(illusional effect)일 가능성이 많으므로 이러한 부분을 고려하여 다시 정확히 평가 해 볼 필요가 있습니다. Blepharophimosis가 Ammon이 처음으로 언급하고 명명한 기형이기는 하지만 blepharoptosis가 동반되지 않은 다른 기형에서는 이러한 형태가 전혀 나타나지 않음을 감안하면, Epicanthus inversus는 객관적인 증상이나 기형질환 이라기 보다는 blepharophimosis에 동반되는blepharoptosis 로 인해 나타나는 compensational physical sign으로서 이해하는 것이 더 타당해 보입니다. epicanthus라는 명칭을 붙여 epicanthus inversus라는 특정한 질병으로 간주하는 것은, 기존의 난해하고 왜곡된 epicanthus concept에 추가적인 혼란만 가중시키는 불필요한 개념(superfluous concept)이라고 생각됩니다.
Epicanthus가 서양인의 눈꺼풀에 Congenital anomaly로 나타나는 경우, Down syndrome 등에서Asian eyelid와 유사한 형태로 epicanthal fold가 나타난다고 관성적으로 설명되지만 이 또한 정확하지 않습니다. 1959년 Trisomy 21로 밝혀진 Down syndrome은 20세기 중반까지 ‘mongolism’이라고 불리기도 하였습니다. 영국 의사 John Langdon Down은 1862년에 후일 Down syndrome 이라 불리게 되는 질병에 대하여 처음 기술했고 1866년 “Observations
Epicanthus inversus는 현재 pathologic condition인 BPES(blepharophomosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome)에서 볼 수 있다고 알려져 있지만 이 또한 진성으로 아랫눈꺼풀에서 윗눈꺼풀로 이행하는 주름이 아니라 blepharophomosis-ptosis 로 인한 심한 compensational eyebrow lifting으로 인한 distorted, illusional image인지 논란의 여지가 많습니다. 그림 2의 사례에서 보듯이 Epicanthus inversus는 compensational brow lifting 에 의한 착시적 효과(illusional effect)일 가능성이 많으므로 이러한 부분을 고려하여 다시 정확히 평가 해 볼 필요가 있습니다. Blepharophimosis가 Ammon이 처음으로 언급하고 명명한 기형이기는 하지만 blepharoptosis가 동반되지 않은 다른 기형에서는 이러한 형태가 전혀 나타나지 않음을 감안하면, Epicanthus inversus는 객관적인 증상이나 기형질환이라기 보다는 blepharophimosis에 동반되는blepharoptosis 로 인해 나타나는 compensational physical sign으로서 이해하는 것이 더 타당해 보입니다. epicanthus라는 명칭을 붙여epicanthus inversus라는 특정한 질병으로 간주하는 것은, 기존의 난해하고 왜곡된 epicanthus concept에 추가적인 혼란만 가중시키는 불필요한 개념(superfluous concept)이라고 생각됩니다.
Epicanthus가 서양인의 눈꺼풀에Congenital anomaly로 나타나는 경우, Down syndrome 등에서Asian eyelid와 유사한 형태로 epicanthal fold가 나타난다고 관성적으로 설명되지만 이 또한 정확하지 않습니다. 1959년 Trisomy 21로 밝혀진 Down syndrome은 20세기 중반까지 ‘mongolism’이라고 불리기도 하였습니다. 영국 의사 John Langdon Down은 1862 년에 후일 Down syndrome 이라 불리게 되는 질병에 대하여 처음 기술했고 1866 년 “Observations on an Ethnic Classification of Idiots” 라는 제목의 논문을 썼습니다. 그는 인종적 특성에 따라 정신지체의 유형을 분류 할 수 있다는 이론을 제시했습니다. Blumenbach는 1779년에Mongolians, Aztecs, Caucasians, Malayans, Ethiopians 으로 세계 인종을 분류하였는데 이는 19세기 중반 당시 유럽에서 널리 받아들여졌습니다. Down은 자신이 근무하던 정신병원 Earlswood Asylum for Idiots의 모든 영국인 환자들을 Blumenbach의 인종 그룹 중 하나로 분류하려고 노력했습니다. 그는 논문에 Malay, Caucasian, Ethiopian 유형을 포함한 여러 유형을 나열했습니다. 현재 그의 이름을 따서 명명된 Down syndrome 으로 알려져 있는 것은 이 논문의 본문에서 The Mongolian type of idiot으로 분류된 것입니다. 그가 발표한 Idiot에 대한 인종특성적 측면의 분류는 널리 받아 들여지지 않았지만, 그가 Mongolian type으로 묘사 한 것에 대한 부분이 Mongolism 혹은 Down syndrome이란 명칭으로 기억되고 남아있는 것입니다. 즉, Down은 Mongolian type 환자들이 Blumenbach가 “Mongolian race”로 분류한 인종그룹과 얼굴 유사성을 공유한다는 그의 주관적 인식 때문에 mongoloid라는 용어를 사용했습니다. 또한Down은 단순한 질병으로 인하여 백인 후손의 얼굴 특징이 다른 인종과 닮아서 인종적 장벽 (racial barriers)을 무너뜨릴 수 있다면 인종적 차이는 변이의 결과(result of variation )여야 하며 따라서 인종의 단일성(monogenism)을 확인한다고까지 주장했습니다. Down은 이 추론을 다른 인종을 별개의 종으로 간주하던 당시의 시대적 biological racism에 반대논쟁하는 데 사용하기도 했습니다. Epicanthus가 mongolen falte, mongolian fold로 불렸던 것처럼, Down syndrome 은 1961년까지도 “Mongolism”으로 알려져 있었으며 환자는 “Mongoloids”라고 불렸습니다. 서양인의 Down syndrome(Trisomy 21)에서는 palpebral fold가 존재하지만 눈머리 palpebral fold 부분이 변형되어 나타납니다. 이 경우에 Epicanthal fold라고 지칭되는 눈머리 구조는 정상 동양인의 눈머리 주름형태와는 차이가 있습니다. Down syndrome에서 보여지는 palpebral fold와 내안각 주위 연부조직의 변형된 형태와 눈머리 주름은 nasal bone hypoplasia에 기인한 연부조직 구조의 변형으로 해석하는 것이 타당하고, 정상 동양인의 눈머리 구조와는 분리하여 연구되어야 합니다.
Ammon이 Epicanthus tarsalis를 개념화하면서 동양인 눈꺼풀의lowered, tapered medial palpebral fold를 palpebral fold의 abnormal continuation이라고 병리학적으로 구분하여 생각하고 독립적인 skin anomaly로 간주한 Epicanthus hypothesis는 normal Asian eyelid에 타당하지 않은 개념입니다. 우리가 현재 Asian Epicanthal fold라고 부르는 것은 정상 눈꺼풀 조직의 environmental adaptation과정에서 palpebral fold의 변형과 연관되어 나타난 phenotypic anatomical variation으로 보아야 하고, 해부조직학적으로는 degeneration of levator terminal fibers, drooping of anterior lamellae of upper eyelid 와 이로 인한 canthal deformation (distortion or folding)으로 설명될 수 있습니다. 동양인의 눈꺼풀 해부학은 진화생물학적 관점에서 normal ethnic characteristic으로 이해해야하고 pathologic condition으로서 congenital anomaly에서 나타나는 눈꺼풀 변형과 구분하여 생각해야 합니다.
Ammon이 명명한 Epicanthus, Epiblepharon 는 병리학적 질병명칭으로서 현재에도 ICD 10에 남아있습니다. 이러한 질병명칭들은 palpebral fold를 형성하는 핵심구조물인 terminal fibers of levator aponeurosis의 윗눈꺼풀 지지구조로서의 역할 (role as a retaining system of upper eyelid skin)로 인해 안검열 경계선(eyelash line)이 완전히 개방되어 있고 supratarsal height, parallel type의 palpebral fold를 당연히 가지고 태어나는 서양인의 눈꺼풀구조를 정상기준으로 둔 고정관념하에 상대적으로 관찰, 평가되고 기술된 개념과 명칭이라 볼 수 있을 것입니다. 이러한 고정관념이 적용된 서양학자들의 관찰자 태도는 동양인의 눈을 세단계로 분류한 독일학자Drews의 Anatomical concept에도 잘 나타납니다. Drews는 논문에서 동양인의 눈에 대하여 발달정체 기형학적 관점으로 Mongolen의 눈을 세단계로 분류하고 epicanthus를 기형(missbildung)으로서 부연하여 기술하였습니다. Drews의 논문 Über das Mongolenauge als provisorische Bildung bei deutschen Kindern und uber den Epicanthus, 1889는 1930년대까지 많은 독일, 미국학자들의 논문에 인용되었습니다. 내용은 아래와 같습니다. Mongolen의 눈은 발달이 정지한(stehenbleiben in der Entwickelung) 형태로, Metchnikoff는 다음과 같이 말했다; “몽골인의 눈(mongolischen Auges)이 거의 모든 인종에게서 잔존물의 성격으로 발견되며, 유아기에서는 일시적인 형성물(provisorische gebilde)로, 성인의 경우는 그 흔적(Rudimente)으로만 관찰될 뿐이다.”그러므로 우리는 mongolische Rasse가 가장 오래된, 아마도 현존하는 인종 중에 가장 오래된 인종으로, 그 두부특징(Hauptmerkmal)이 다른 인종에게 다소 보존된 것이라는 결론을 내릴 수 있다.
첫 번째 종류는 몽골형 눈(Mongolenauge)이라고 표기하겠다. 이 눈의 주름형태(Faltenbildung)가 일본인의 눈과 같은 방식으로 나타나기 때문이다. 주름(Falte)은 외안각에서 시작하여 눈꺼풀 가장자리 약간 위를 지나 이와 평행으로 내안각 쪽으로 향하면서, 눈꺼풀 가장자리 아래로 내려와 속눈썹 뿌리 반을 덮고 있어, 마치 속눈썹이 눈 속에서 뻗어 나오는 것처럼 보인다. 내안각에서는 반달모양으로 아랫 눈꺼풀 쪽으로 이어가다 광대 위쪽에서 사라진다. 이때 내안각 형태는 반달모양으로 보여서 눈물샘(Tränenwarze) 전체를 덮거나, 상당한 부분을 덮고 있다. 외안각은 내안각과 같은 높이에 있지만, 단 한 성인 남성(23세)의 사례에서만 외안각이 내안각보다 약간 더 높았다. Metchnikoff도 몽골형 눈(Mongolenauge)에서 눈꺼풀 열구 형태가 반드시 비스듬하게 나타나지 않는다고 강조한 바 있다. 몽골인 중에서도 그 특징이 강하게 나타나는 눈의 형태를 보일지라도 눈 양쪽 끝은 수평상태를 유지하고 있는 경우를 흔히 볼 수 있다.
두 번째 종류로 분류한 그 다음 정도를 나타나는 눈의 형태(zweiten Grad der Augenbildung)는 몽골형 주름(Mongolenfalte)이라고 표기하도록 하겠다. 이 눈의 형태는 완벽하게 발달한 몽골형 눈(Mongolenauge)이 아니라, 그 고유한 특징이 주름에서 보여지고 있는데, 이 주름은 윗눈꺼풀의 안쪽 끝부분에서 시작하여, 반달모양으로 눈물샘(Tränenwarze) 위를 지나 눈물샘(Tränenwarze)을 완전히 또는 상당한 부분을 덮는 형태이다. 란케(johannes Ranke)에 따르면, Mongolischen의 위의 형태가 Deuchen 눈과 가장 중요한 차이점을 보였다. 독일인 눈에서는 이 주름이 눈꺼풀의 가장자리(freie Lidrand) 위를 어느 정도 뚜렷한 형태로 가장자리와 평행하게(falte paralle mit denn Rande) 지나지만, 내안각에는 닿지 않으며, 눈꺼풀 가장자리 위를 덮지도 않으므로, 가장자리 전체가 보인다.
그 다음 수준을 보이는 세 번째 몽골형 눈(dritten Grad am Mongolenauge)으로는 주름구조(Faltenbildung)가 내안각에서 희미한 윤곽만 보이거나 아주 약하게 발달하여 눈물샘(Tränenwarze) 대부분이 잘 보이는 경우를 의미한다.
마지막으로 우리가 이제껏 독일 어린이에게서 일시적인 현상으로서 살펴본 몽골인의 눈(mongolische Auge)의 특징으로 보이는 주름형태(Faltenbildung)의 세 가지 단계와는 달리 그 자체가 퇴행(regress)을 겪지 않는, 눈꺼풀에 생기는 또 하나의 주름형태(Faltenbldung)를 고려해보고자 한다. 바로 Epicanthus 라고 하는 몽골형 주름의 비대적인 형태(hypertrophische form der Mongolenfalte)이다. Epicanthus는 완전하게 발달한 경우에 눈꺼풀의 기형(missbildung)으로 보아야 한다. Ammon에 따르면 Epicanthus는 “반달모양으로 바깥쪽으로 오목한 형태의 주름(aussen concaven Haultfalte)”으로, 코뿌리와 맞닿은 양쪽 내안각의 안쪽에서 올라가, 위는 눈썹으로 아래는 광대 위쪽 피부로 이어진다. 다음은 미국학자 Goldberger의 1936년 영어논문에 번역 인용된 내용입니다. 1. First degree- the Mongolian eye. This anomaly is typical of the normal Japanese eye. The fold begins at the outer corner of the eye and runs somewhat above and parallel to the free edge of the lid toward the inner corner of the eye in such a manner that it overlaps the edge of the lid and partially covers the eyelashes so that these appear as if growing from inside the eye. On the inner corner of the eye the fold assumes a crescent-shaped course toward the lower lid and vanishes in the skin of the upper cheek so that the corner appears semicircular and the ending of the tear duct is covered wholly or in its greater portion.
2. Second degree – a not fully developed Mongolian eye. Here, a fold beginning in the inner end of the upper lid runs crescent-shaped over the caruncle, which it wholly or partially covers. There is also a more or less distinct fold, somewhat above and parallel to the free edge of the lid; this however, does not extend to the inner corner of the eye and does not overlap the edge of the lid which is visible.
3. Third degree-here the fold is only faintly indicated or poorly developed, being residual in nature. Ammon은 “Tarsalfalte의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하다거나 또는 피부가 안검판(Tarsus), 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데, 우리는 이 증상을 Epicanthus internus et externus와 Epiblepharon으로 부르는 것이다.” 라고 설명하였습니다. Duke-Elder는 1952년 Textbook of ophthalmology에서 “Skin-folds in the region of the lids may take the form of two anomalies- epicanthus and epiblepharon. This condition, which is essentially an exaggerated tarsal(orbital) skin-fold, is like epicanthus a characteristic of Mongolian races. A fold of skin hangs over the lower part of the upper lid continuous with an epicanthus tarsalis, the two folds running across the upper lid and down over the inner canthus together constituting the MONGOLIAN FOLD” 라고 기술하였는데 Ammon과 Drews의 기형학적 해부학적 개념에 복합적으로 영향을 받은 것으로 보입니다.
만약 현대의학이 동양에서 먼저 발전하였다면, 동양인의 눈꺼풀 해부학에 애초부터 병리학적 관점이나 ‘epicanthus’라는 불필요한 기형학적 개념은 도입되지도 않았을 것입니다. 다양한 스펙트럼의 palpebral fold가 출생후에도 각 생애주기 동안 나타날 수 있고, 다양한 눈머리 변형을 가진 동양인 눈꺼풀들을 일상적으로 접하는 동양인 의학자였다면 결코 동양인의 눈꺼풀에 이러한 병리학적, 기형학적 개념들이나 분류의 개념들을 도입하지는 않았을 것입니다. 동양인 눈꺼풀 형태의 다양성은 연속적인 스펙트럼을 이루고 있으므로 특정형태로 구분지어 type을 나누는 것은 불가능하다고 보아야 합니다. 1900년대 초에도 동양인 해부학자들에 의해 작성된 epicanthus, palpebral fold에 대한 논문들은 기형학적 관점의 서양인 학자들과 분명히 대비되는 해부학적 관점이 나타납니다. 만일 2차례의 세계대전이 일어나지 않고 독일, 영국, 미국, 일본, 중국 학자들의 해부학적 견해들이 지속적으로 교류되면서 발전하였다면 동양인 눈꺼풀 해부학에 대한 교과서 내용은 우리가 지금 마주하고 있는 것과 많이 달라졌을 지도 모릅니다. 우리가 알고 있는 눈꺼풀 해부학의 기본지식들은 대부분 19세기 이전 독일 의학에서 다져진 것들입니다. 세계2차대전으로 인해 많은 학술적 자료가 묻혀버리고 인적 자원이 상실되어 독어권에서 학문의 연속성은 거의 중단되었습니다. 미국, 영국등 영어권 중심의 전후 세계질서로 인해 독일과 일본의학이 침체되고 배제된 환경에서 기형학적 epicanthus hypothesis는 과거의 학술적 배경과 제대로 이어지지 못한 채 Duke-Elder와 Converse에 의해 영어권 안과, 성형외과 교과서에 임의적으로 변형되어 실리면서 권위를 부여받았고 2000년대까지 정설처럼 지속되었습니다. 2013년 성형외과 교과서 개정판인 Neligan에서야 epiblepharon이 아예 본문내용에서 제외되었고 epicanthus에 대한 내용에서도 태아기 구조물이 잔존한다는 기형학적 개념이 제외되었습니다.
Epicanthus(내안각췌피)와 더불어 Ammon이 명명한 Epiblepharon은 눈꺼풀에 나타나는 epicanthus와 동일한 피부기형, 즉 안검췌피를 의미하는 용어였습니다. Ammon은 다음과 같이 기술하였습니다. “Epiblepharon은 Epicanthische falte와 동일한 것으로 plica epiblepharica 즉, 윗눈꺼풀을 과하게 덮고 있는 피부과잉 (hautüberfluss)이다. epiblepharon의 발생과 증상은 epicanthus와 상당히 비슷하다. 이 두가지는 주름이 발생하는 위치에 따라 그 차이가 있을 뿐이다. Epicanthus는 코와 내안각부위의 안면피부, 즉metopon에 주름이 나타나는 반면에, Epiblepharon은 윗눈꺼풀의 외부표피에 주름이 생긴다.” Ammon이 눈꺼풀 기형이라고 생각하고 Epiblepharon이라 명명했던 것은 바로 동양인의 낮게 변형된 쌍꺼풀이나 홑꺼풀에 나타나는 눈꺼풀 쳐짐을 지칭하는 것이었고 이 부위에 대한 기형적 개념은 의학적으로 타당하지 않으므로 지금은 점차적으로 도태되어 거의 사용되지 않는 개념과 용어가 된 것입니다.
Duke-elder의 text book of ophthalmology (1952)에는 epiblepharon에 대하여 다음과 같이 기술되어 있습니다. Skin-folds in the region of the lids may take the form of two anomalies- epicanthus and epiblepharon. Reconstructive plastic surgery (Converse 1964)에는 다음과 같이 기술되어 있습니다. Epiblepharon is a congenital anomaly characterized by an enlarged tarsal skin fold which extends over the lid margin and presses the cilia against the globe. It is characteristic of Mongolians, is anomalous in Caucasians and occurs most commonly in the upper lid. It may disappear spontaneously. If surgery is needed, it consists of simple excision of the skin fold. Plastic surgery, McCarthy 1990에도 Converse에 기술된 내용이 거의 동일하게 수록되어 있습니다. 즉, 이 시점까지 영어권 성형외과 교과서에서 epiblepharon이 epicanthus와 관련된 개념으로서 동양인의 눈꺼풀 해부학을 설명하는 용어로 기술되고 있고, epiblepharon이 동양인의 홑꺼풀 혹은 낮은 쌍꺼풀주름을 묘사하고 있음을 알 수 있습니다.
Ammon은 epicanthus, epiblepharon, blepharophimosis, canthoplasty 등의 용어와 개념을 도입한 성형외과학의 선구자 중 한 사람입니다. Ammon이 epicanthus와 함께 도입한 epiblepharon이라는 용어는 원래 동양인의 홑꺼풀 혹은 변형되고 낮아진 palpebral fold로 인해 쳐진 눈꺼풀 연부조직 구조를 지칭하던 것이었고 이에 적용되던 anomaly concept은 이미 자연적으로 도태되었습니다. 현재도 epiblepharon이 하안검의 속눈썹찔림증에 제한적으로 쓰여지기는 하지만 개념상 원래의 정의와는 거리가 있습니다.
현재 epiblepharon의 영어의학사전적 의미는 다음과 같습니다. Epiblepharon is a developmental anomaly in which a horizontal fold of skin stretches across the border of the eyelid, pressing the eyelashes inward, against the eyeball. (Dorland’s Medical Dictionary) 즉, Epiblepharon은 “주로 아랫눈꺼풀의 가장자리에 연해서 피부의 주름이 있으면서 속눈썹이 안구를 향하는 상태”를 의미하고 안검췌피(眼瞼贅皮)라고 번역됩니다. 원래의 의미에서 developmental anomaly개념이 남아 있고 안검열의 경계를 넘는 피부 주름이라는 원래 의미가 잔존하지만 속눈썹찔림증이라는 개념이 추가되었고 현재는 entropion은 아니지만 눈꺼풀 연부조직이 안검열 경계에서 속눈썹을 누르는 형태로 인해 눈동자에 자극이 가는 상태를 의미하는 용어로 주로 쓰이고 있습니다. 즉, epiblepharon은 현재 entropion과 비교되는 개념의 용어로 드물게 쓰이고 있는 것입니다.
Epiblepharon은 부위만 차이가 있을 뿐, Epicanthus와 같은 개념의 용어이자 Ammon의 Mongolen augenlid에 대한 ‘Epicanthus & epiblepharon hypothesis’를 구성하는 주된 개념이었습니다. 동양인 눈꺼풀에서 과거 ‘epiblepharon’이라고 명칭하던 낮아지고 눈머리까지 이어지지 못하는 낮은 인폴더 쌍꺼풀주름에 더이상 특별한 해부학적 명칭을 부여하지 않듯이 눈머리에서도 ‘몽고주름, Epicanthus’이라고 특별히 명칭하여 부를 만한 독립적인 해부병리학적 구조물은 존재하지 않는 것입니다. 의학사적으로 볼 때 Epiblepharon뿐만 아니라 Epicanthus 도 피부의 과잉이냐 부족이냐 등의 관성적 관점이 아니라 개념의 유래에서부터 검증하여 동양인의 눈꺼풀 해부학에 더 이상 학술적 타당성이 있는 가설과 용어인지 재고되고 수정되어야만 하는 것입니다. Epicanthal fold(몽고주름)의 개념을 바로잡는 것은 왜곡된 동양인의 눈꺼풀 해부학을 바로 잡는 것을 의미하며 이는 Asian double eyelid surgery에 적용되는 눈꺼풀 해부학의 기본 원리를 올바로 이해할 수 있게 되는 것을 의미합니다.
즉, palpebral fold 형성을 목적으로 하는 동양인의 눈성형에 포함되는 눈꺼풀(blepharon) 술기와 내안각(canthus) 술기는, 안륜근의 비후 전위와 눈꺼풀올림근의 연장섬유조직(levator terminal fibers) 퇴화의 결과로 나타난 윗눈꺼풀 연부조직의 전반적인 내외부 변형, 하방 쳐짐(deformation and downward drooping of anterior lamellae)과 이로 인한 부차적인 내안각 변형 (ancillary medial canthal deformation)을 통합적으로 교정하고 연부조직을 재정렬시키면서 쌍꺼풀 핵심연결구조(levator-skin connection)를 회복시키는 과정으로 이해해야 합니다. epicanthus hypothesis에서 탈피하여 새로운 해부학적 이론(눈꺼풀 진화이론, Evolution Theory of Asian Eyelid))을 적용하면 쌍꺼풀수술에는 neoconstruction concept이 아닌 reconstruction concept이 적용되어야 하고, 동양인의 변형된 눈머리 구조와 쳐진 홑꺼풀을 하나의 연속된, 변형되었지만 정상적인 단일 수술대상 구조물로 포괄적으로 파악할 필요가 있습니다.
오랜 시간을 거쳐 변형되고 약해졌지만, palpebral fold를 형성하던 기본구조는 동양인 눈꺼풀 내부에 남아 있습니다. 다양한 정도로 약화되고 변형되어 있지만 기본구조가 존재하기 때문에 조건이 좋은 경우 실 한가닥을 이용한 간단한 매몰법으로 의도하는 palpebral fold를 재현할 수 있는 것입니다. 쌍꺼풀수술 시 이러한 잔존구조를 이해하고 변형구조를 최대한 되돌리는 원리가 우선 적용되어야 불필요한 침습적 조작을 최소화하고 자연 쌍꺼풀주름과 최대한 유사한 결과를 얻을 수 있습니다.
동양인의 눈머리에는 epicanthus라고 명칭해야할 특별한 그 무엇이 존재하는 것이 아닙니다. 눈구석주름 등의 동양인 눈머리 해부학의 특성 혹은 다양성은 심부 연부조직의 진화변형, 특히 palpebral fold구조의 변형과 연동되어 결과적으로 나타나는 gross anatomical manifestations중 하나로 해석되어야 합니다. 동양인의 내안각성형술에 있어서 아랫눈꺼풀의 주름제거를 위해 시행되는 superficial skin flap surgery개념의 epicanthoplasty는 symptomatic treatment 일 뿐이며, palpebral fold구조를 고려하여 윗눈꺼풀의 deep internal structure 를 교정하는 Asian canthoplasty가 causative treatment입니다. 변형된 눈머리 연부조직 구조에 대한 개선이 불충분한 채 시행되던 기존 쌍꺼풀수술의 기본 개념은, 연부 조직과 안륜근의 눈머리 구조적 변형을 그대로 두고 그 위에 주름형성을 위한 연결 구조만 더하는 불완전한 수술이 됩니다. 각각 피부주름을 제거하는 눈구석주름교정술(epicanthoplasty)과 쌍꺼풀수술 (blepharoplasty including anchoring procedure)로 분리하여 생각하던 기존의 수술개념을 수정하여 internal structure of pericanthal soft tissue를 재배열하는 내안각성형술 (Asian canthoplasty, 윗트임)과 쌍꺼풀수술(Asian blepharoplasty including anchoring procedure)을 devolutionary concept하에 통합된 하나의 수술로 계획하고 시술하는 것이 해부학적으로 완전한 형태의 Asian double eyelid surgery입니다.
VI. Misconception of the epicanthus as a transitional structure in fetal period Ammon은 모든 인종(all races)의 태아기에 epicanthus가 정상적으로 나타난다고 주장하였는데 논문에 아래와 같이 기술하였습니다. 이후의 저자들이 태아기 발달과정에서 epicanthus가 정상적으로, 과도기적으로 존재한다는 개념과 명제의 근거 혹은 시발점이 된 Ammon의 original description과 이와 관련된 발달정체기형학설(hemmungsbildung lehre)에 대한 내용을 그의 저술에서 발췌한 것입니다. “나는 Epicanthus congenitus가 얼굴전체 중 특정 부위에서 단순하게 발달이 정체되는 기형(Hemmungsbildung)인지에 대해서, 즉 epicanthus형태를 띠는 피부부위(dermatischen theile im metopon epicantisch gebildet)가 태아의 특정 시기에 메토폰(Metopon)에 형성되어 그 이후 정상시기(Normalzeit)까지 남아서 일생동안 그 상태를 유지하는 태아구조형태(fötalen bildungsform)인지에 대해 오랫동안 확신하지 못했다. 하지만, epicanthus를 태아 안면피부의 발달정체(hemmungsbildung)로 본다면, 태아의 안면피부가 이로 인해 최초의 epicanthus 형태가 만들어지고, 두개골 안쪽의 뼈 부위, 특히 사골(Os ethmoideum)의 발달이 미숙해서 코뿌리 쪽 안와 근처의 아치모양의 정상적으로 둥근 주변부로의 확장이 일어나지 못했다고 할 수 있다. 이와 같은 경우, 지속적인 확장으로 메토폰(Metopon)의 부드러운 안면부위의 주름이 그 아래에 있는 뼈가 성장할 동안에도 커지지 않고 태아 때와 같은 상태로 남을 것이다. epicanthus 유전에 대한 이런 가설은 그 발생시기가 굉장히 이르다는 사실을 확인시켜주며, 얼굴피부의 발생사 분야에서뿐만 아니라, 두개골의 발달, 특히 두개골 형성의 기초에 대해서도 알 수 있다. 이렇게 메토폰(Metopon)에 생기는 epicanthus의 발생 시기를 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 약한 정도의 epicanthischen bildungsfelher(epicanthal developmental failure)의 발생방식은 주름형성의 시간적 시기상 더 늦은 태아기에서 나타난다.” 위 내용의 마지막 문장에서 ‘약한 정도의epicanthischen bildungsfelher’는 Epicanthus tarsalis를 지칭하는 것으로 Epicanthus tarsalis는 태아말기 7-8개월에 발생한다고 추정한 Ammon의 생각을 알 수 있습니다. Ammon은 기본적으로 epicanthus를 palpebral fold (tarsalfalte)와 구분되는 별개의 피부기형 구조물(entity)로 간주하였고, 쌍꺼풀주름과는 다른 위치에 형성되어 있는, 눈머리 주위의 별개의 주름(independent fold of pericanthal region)이라고 생각했습니다. 그는 논문에 palpebral fold를 ‘tarsalfalte’로 지칭하면서 다음과 같이 기술하였습니다. “Tarsalfalte는 각 윗 눈꺼풀에 수평으로 자리 잡고 있는 피부주름을 일컫는 것으로, 눈꺼풀이 움직일 때마다 피부가 여기저기로 일정하지 않은 방향으로 나가는 것을 방지하는 기능을 한다. 이 주름은 눈꺼풀이 내려갈 때 없어지며 눈꺼풀을 들어 올리면 뚜렷하게 그 모습을 드러낸다. 그 아래에는 안검판(Tarsus)이 자리 잡고 있다. Tarsalfalte는 윗 눈꺼풀의 정상적인 속성에 속하는 동시에 그 전체 모습을 완성시키는 중요한 부분이다. 눈꺼풀 아래 안검판(Tarsus)이 생성이 되면 비로소 눈꺼풀이 움직이게 된다. 윗눈꺼풀이 움직이면서 Tarsalfalte가 생기는 것이다. 이러한 현상은 신생아들에게서 주로 볼 수 있는데 처음에는 주름이라기보다 선에 가까운 형태를 띠고 있다. Tarsalfalte는 윗눈꺼풀이 들리면서 만들어진다. 윗 안검판(Tarsus) 뒤쪽 공막(sclera) 위로 비켜가면서, 윗눈꺼풀 겉피부가 주름으로 자리 잡거나 밀리는 것이다. 이때, 주름은 안검판(Tarsus) 모양의 방향과 크기에 따라 맞춘다. 이와는 다르게 Tarsalfalte의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하다거나 또는 피부가 안검판(Tarsus), 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데, 우리는 이 증상을 Epicanthus internus et externus와 Epiblepharon으로 부르는 것이다.” Ammon은 epicanthus의 발생시기, etiology와 관련하여 다음과 같이 기술하였습니다. “Epicanthus의 발생에 있어서, 태아얼굴피부의 발달시기 중 초기에 굉장히 중요한 기간이 있다. 이 기간 중에 metopon부위, 안와 가장자리 안쪽 위 피부에는 양쪽에 초승달 모양의 주름이 같은 방향을 따라 존재한다. 인간 태아 얼굴에서도 아주 이른 시기에 이와 똑같은 주름이 발달한다. 즉, 태아가 4개월이 지나면서 epicanthus의 정도가 심해지는 과정을 거치게 된다. 내가 태아를 해부했을 때마다 확인한 사실이다. epicanthus가 심해지는 현상은 뼈가 없는 얼굴의 연부조직의 지속적인 성장을 위해 두개골모양의 발달, 특히 눈꺼풀부위 아래에 있는 뼈가 발달하면서 필요한 공간을 만들어 내고, 확장을 가능하게 하기 위해서이다. 태아 얼굴뼈의 이 발달단계에서 주름으로 가득한 태아얼굴피부는 나중에 더 앞쪽과 바깥쪽으로 성장하고, 동일한 방향, 앞쪽과 바깥쪽으로 모양을 잡아가는 얼굴뼈로 인해피부가 끌어당겨지면서 주름이 펴진다. 이 국부가 전체적으로 성장하는 사이에 이런식으로 점점 더 내측 안와측면에 자리잡은 태아기주름 (fötalfalten)이 사라지게 된다. 얼굴 뼈 부위가 성장할 때 사골(Os ethmodium)이 특히나 큰 역할을 하게된다. 이러한 성장과 성장을 통한 공간의 확장으로 전면쪽으로 원추형 모양인 태아 머리는, 초기 태아의 머리를 수평으로 절단한 부위에서 확인한 바와 같이, 나중에 정상적인 얼굴이 기지는 동그란 형태를 갖추게 된다. 여기에서 사골의 발달뿐만 아니라, 접형골, 전두골과 비골(Ossa nasi)의 발달도 함께 고려해야 한다. 얼굴에 이런 모든 뼈 부위들과 두개저 공간으로의 확장, 즉 그 성장과정에서 전체적으로 주름이 가득한 피부아래에서 전면을 향하여 자리잡고 있다. 이 성장으로 피부도 함께 확장되면서, 표면이 반들반들해지고 점점 해당 부위에 상응하는 근육, 나중에 얼굴뼈를 덮는 세포조직과 얼굴피부 전체 안쪽면과 적절한 조화를 이루게 된다. 물론 이 과정은 불과 몇 개월 만에 이루어지는 것이 아니고 여러 해를 거쳐서 완성된다. 이에 따라, Epicanthus도 다양한 모습으로 나타나는 기형이다. 대부분 단순하지만, 얼굴피부에만 해당하고, 또 대부분 두개골, 특히 전두골 구조의 Anomalie와 관련돼 있다. 후자의 경우, 초기 태아발달 시기에 발달이 멈추면서 생기는 경우가 거의 대부분이다. 이와 같은 케이스는 자주 볼 수 있었으며, Stallwag도 비슷한 케이스에 대해 기록한 적이 있다. 이런 종류의 케이스는 드문 경우라고 할 수 있지만, 개인 또는 가족 전체에서 이런 얼굴생김새가 나타났던 경우를 본 적이 있다. 그들의 모습은 저능한(Idiotismus) 모습에 가까웠다. 필자의 견해로는 이런 종류의 Epicanthus가 3개월 말기가 된 태아의 특성과 같으며, 이에 반해 아주 납작한 코와 함께 형성된 Palpebralepicanthus는 5개월 태아의 모습과 같다고 보고 있다.
이제까지의 조사에 의하면, Epicanthus의 발생시기로 두 가지 태아 발달기간을 꼽을 수 있다. 하나는 초기로, 크고 정교한 Epicanthus가 두개골 발달의 결함과 함께 생기는 때이고, 또 하나는 조금 더 작은 epicanthische Falte들이 생기는 말기이다. 전자의 Epicanthus는 안와의 경계선 내부 얼굴 뼈 부위인 비골(Nasenbein)과 전두골이 태아가 발달할 때 아주 초기 단계에서 그 성장이 멈춰서 생기는 경우이다. 이때, 신생아는 뱃속(Uterin)에 있던 전체 기간 중 반에 해당하는 태아의 특징을 갖고 태어난다. 두 번째 단계라고 할 수 있는 Epicanthus는 태아가 뱃속에 머무는 기간 중 후반부 중 중반에 해당하는 것으로, 대부분 눈꺼풀의 개별 부위의 성장이 임신 7~8개월 태아의 발달상태에서 멈추는 것이다. Epicanthus의 발생에 대한 이제까지의 관점에 따라, 하비(Harvey)가 지적하고 메켈(Fr. Meckel)이 해부학적으로 또 유전적으로 검증해낸 발달정체기형(Hemmungsbildung)에 대한 중요한 학설(Lehre)은 새롭게 기여한 Epicanthus로 더욱 증보되기에 이른다.
계속해서 다음과 같은 질문을 해볼 수 있다: 메토폰(Metopon) 부위와 그 아래 있는 안면골 발달 중 나타나는, 앞서 언급한 여러 가지 발달정체에 영향을 주는 근본원인은 대체 무엇일까? 이 질문에 대한 옳은 대답을 하기란 어렵다. 일단은 발생방법과 발생종류를 알아내는 것에 만족해야 하고, 발생원인을 찾는 일은 모든 연구 분야 밖의 일이다. 모든 연구에 대한 학설은 가설에 기반을 두고 있으며, 현재 의심스러운 사실들 외에는 증명할 필요가 없다.” 논문내용을 보면 해부관찰결과를 바탕으로 태아기에 epicanthus가 존재한다는 사실에 대한 Ammon의 믿음은 매우 확고하고, 이러한 관찰결과를 당시 독일에서 기형의 원인으로 정설처럼 받아들여지고 있던 Meckel의 발달정체기형(hemmungsbildung)학설에 적용하여 Epicanthus를 bildungsfelher (malformation)으로 추론하는 형식으로 epicanthus hypothesis의 타당성을 설명하고 있음을 알 수 있습니다.
‘Epicanthus는 모든 인종의 태아기(fetal period)에 정상적으로, 과도기적으로 나타나는 구조물이다’ 라는 Ammon의 belief는 epicanthus hypothesis의 논리적 뼈대를 구성하는 핵심근거이자 출발점입니다. 그는 태아 해부과정에서 반복적으로 관찰된 변함없는 사실이
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몽고주름이란?(나름 정보글,앞트임할때라든지…)
이런 눈이 몽고주름이 심한 경우의 눈임 그리고 별로 심하지 않은 경우는 쓰니눈을 대충 예로 들수있을지도..ㅇㅇ 몽고주름이 아예 없는 경우는 설리를 예로 들수 있죠 뾰족하게 트이지 않았음?시원시원하게 몽고주름은 대충 3가지로 나뉘게됨 그리고 각각 수술하는 방법도 다름 요런식!으로 할수 있음그리고 싸면50만원에서 100만원까지라고 함..!아무리 비싸도 100만원 이내임 만약 저3가지 유형들중에 아무것도 해당안돼면 이쪽임 (앞트임 필요없는눈 괜히 하면 후회함) 솔직히 앞트임은 해도돼고 안해도 돼는 수술임 미간이 콤플렉스였다면 하는거고 아니면 안하는…?근데 보통 쌍수할때 예쁜 쌍커플을위해 하곤함 하지만 내안각이 너무 노출된경우나 눈이 몰린경우엔 못함!!!!참고해야됌!!!!! 이거 망하면 재건 하거나 흉터남음ㅠㅠㅠㅠㅠㅠ그러니까 할땐 하더라도 ㅅ…신중하게…! (+몽고주름의 있고 없고를 잘 구분하기 힘들텐데요 이눈들의 수술후 눈이 몽고주름없는거예요 이런식으로!!!!!! 그리고 말씀드렸다시피 동양인들의 80%가 있는게 몽고주름!!! 추천 38 카톡 133 38 ••• 동양인들의 80%는 가지고 있는 몽고주름이란?
김진성형외과에서는 눈머리 부위에 선천적으로 타고난 성형적 문제해결을 위해 아래 3종류의 수술을 시행하고 있습니다. 앞트임 수술 몽고주름과 누구(淚丘), 누호(淚湖) 몽고주름은 눈머리 구석의 윗눈꺼풀에서 아래눈꺼풀로 가로지르는 얇은 피부막으로, 다른 인종들에게는 드물지만 몽고인종에는 아주 흔해 우리나라 사람들의 경우 3명중 2명꼴로 볼 수 있습니다. 그 위치상, 몽고주름은 발달정도에 따라 몽고주름 뒤쪽의 구조물인 누구(淚丘: 눈머리 구석의 붉은 융기부분)를 일부분 또는 전부를 가리고 있습니다. 손가락을 이용해 몽고주름을 콧대 방향으로 당기면 가려져 있던 부분의 누구가 드러나며, 몽고주름을 완전히 젖히면 누구가 전부 드러나면서 누호(淚湖)의 형태 또한 나타납니다. (누호는 누구에 인접한 부위의 공간을 지칭하는데, 눈물을 누관(淚管)으로 흘려보내기 전에 일시적으로 모아두는 역할을 합니다.) 따라서 몽고주름이 없는 경우 누구가 100% 노출되어 있으며 누호의 형태 역시 바로 알 수 있습니다. 우리나라 사람들에서 볼 수 있는 몽고주름은 그 모양이나 발달정도가 매우 다양한데, 앞트임 수술로 몽고주름을 제거할 때 실제적으로 고려해야할 공통적인 세부적 요소들은 다음과 같습니다. 몽고주름 교정수술때 고려해야할 요소들 : 1.노출되어 있는 누구의 양, 2. 몽고주름에 가려져 있는 누구의 양과 누호의 모양, 3. 아래눈꺼풀로 길게 연장된 주름선 앞트임 수술로 얻는 효과 몽고주름 발달정도가 각기 다른 상태로, 위는 심한 정도, 중간은 약한 정도, 아래는 몽고주름이 없는 상태입니다. 위에서 아래로 갈수록 이미지가 더 또렷하고 눈이 더 커 보이는 것을 알 수 있습니다. 따라서, 몽고주름을 제거하는 앞트임 수술은 눈을 더 길고 커 보이게 함과 동시에 양측 눈 사이의 넓은 간격을 줄여 눈 길이와 균형을 맞춰줌으로서, 눈 이미지를 훨씬 또렷하고 시원하게 변화시키기 위한 성형이라고 말할 수 있습니다. 이상적인 몽고주름 제거정도 이론적으로는 몽고주름을 완전히 제거해 누구를 100% 노출시키는 것이 맞는 듯하지만, 실제로는 아래와 같은 사항들을 함께 고려해서 적절한 양만큼 제거하는 것이 수술후 만족도를 훨씬 높입니다. 1) 눈 길이와 양측 눈 사이 간격의 비율 눈 길이(A)와 눈 사이 간격(B)은 똑같은 상태가 이상적으로 알려져 있습니다. 즉, 우리가 시각적으로 아름답게 인식하는 얼굴들은 눈 길이와 눈 사이 간격의 비율 A : B = 1 : 1 로 나타납니다. 따라서 양측 눈 사이가 멀어 보이는 정도를 계량화하는 방법은 단순히 B의 값을 계측하는 것이 아니라 A : B의 비율을 측정하는 것으로, A보다 B의 값이 클수록 눈 사이가 넓다는 것을 의미합니다. 그러므로 고려되어야 할 다른 문제가 없다면 앞트임 수술의 이상적 목표는 A: B=1: 1로 변화시키는 것입니다. 2) 해부학적 한계 양측 눈 사이가 멀어 보이는 것은 단지 몽고주름 뿐만 아니라 좌우 안구 사이 뼈의 너비에 의해서도 좌우됩니다. 만일, 그 부분의 뼈가 넓게 발달했다면 몽고주름을 완전히 제거해도 A: B = 1: 1의 결과를 얻을 수는 없으며 주어진 한계에서 1 : 1에 최대한 근접시킵니다. 3) 누호의 형태 누호의 타고난 모양은 사람마다 각양각색인데, 만일 누호가 보기 드물 정도로 넓다면 몽고주름을 완전히 제거해 누구를 100% 드러내기 보다는 일부는 노출시키지 않는 것이 바람직합니다. 또 누호가 각이 져 날카로운 형태라면 몽고주름을 제거하면서 누호교정을 통해 좀 더 부드러운 형태로 노출되도록 변화시키는 것이 좋습니다. 4) 주관적 선호 양측 눈 사이가 넓어서 나타나는 흐릿한 눈 이미지를 선호하거나 붉은 색의 누호가 노출되는 것을 싫어하는 분들이 드물게 있습니다. 일반적인 미적개념과는 차이가 있지만 성형은 본인의 의사가 우선입니다. 유의할 점 1) 객관적 평가 앞트임 수술의 궁극적 목표는 단지 눈머리 부위의 국소적 변화가 아니라 전체적인 눈 이미지의 개선입니다. 그럼에도 우리나라에는 몽고주름이 없는 사람보다 있는 사람이 훨씬 많은 만큼이나 시각적으로 익숙해진 탓에, 몽고주름에 대한 잘못된 인식을 가진 분들이 꽤 많습니다. 아래는 그 대표적인 사례들입니다. (그림1) 몽고주름이 약간 발달한 상태로 누구의 일부는 드러나 있습니다. 이런 상태를 가진 분들중 상당수가 자신은 몽고주름이 없다고 오인하지만 전체적인 눈 이미지 개선에 도움이 된다면 교정을 하는 것이 바람직합니다. (그림2) 일부 누구가 드러날 정도로 몽고주름은 약간만 발달했지만 아래눈꺼풀로 길게 연장된 주름선이 심한 상태입니다(화살표). 몽고주름의 발달정도와 상관없이 길게 연장된 주름선은 교정을 하는 것이 눈 이미지 개선에 도움이 됩니다. (그림3) 누구가 전혀 드러나지 않을 만큼 몽고주름이 넓게 발달했습니다. 누호의 붉은 색이 드러나지 않는다고 이런 상태를 선호하는 분들도 있지만 전체적인 눈 이미지 측면에서 전혀 바람직하지 않은 인식입니다. 2) 수술흉터 현재 우리나라에서 앞트임 목적으로 사용되고 있는 수술방법은 종류가 다양합니다. 그 방법들이 모두 몽고주름을 제거하기 위한 목적은 똑같지만 수술후 남게 되는 흉터에는 방법에 따라 차이가 많습니다. 앞트임 수술부위는 도드라진 흉터가 발생하면 타인의 눈에 아주 쉽게 띄고 제거 또한 쉽지 않은 까닭에 상당한 심리적 고통과 경제적 부담을 초래하게 됩니다. 따라서 앞트임 수술을 계획할 때에는 어떤 성형수술보다도 수술후 남을 수 있는 흉터에 각별히 유의해야 합니다. 앞트임 수술후 발생한 다양한 형태의 절개흉터들입니다(화살표). 이와 같은 결과는 개개인의 체질적 차이보다는 사용된 수술방법에 좌우된 것으로, 방법의 선택에 따라 예방이 가능합니다. 김진 성형외과의 앞트임 수술방식을 이용한 일반적인 결과입니다. 앞트임 수술후 타인의 눈에 쉽게 띄는 절개흉터는 드러나지 않는다고 안내드리고 있습니다.
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